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申 請(qǐng) 人

姓 名

與立、分戶人

（單位）的關(guān)系

證件名稱(chēng)

□身份證 □護(hù)照 □其他（ ）

證件號(hào)碼

聯(lián)系電話

原因

□家庭戶立、分戶 □集體戶立戶

家庭戶立、分戶

立分戶原因

□房產(chǎn)證（或公房租賃契約）分戶 □結(jié)婚

□私房析產(chǎn)、贈(zèng)與、繼承 □離婚

□法院判決或調(diào)解 □其他

立分戶人員

關(guān) 系

姓 名

身 份 號(hào) 碼

聯(lián)系電話

立分戶地址

戶主姓名

聯(lián)系電話

集體戶立戶

單位名稱(chēng)

法人代表

單位地址

聯(lián)系電話

立戶地址

集體戶號(hào)

戶主姓名

身份號(hào)碼

聲明

本人謹(jǐn)此聲明：

此申請(qǐng)表所填內(nèi)容真實(shí)正確無(wú)誤，所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)合法有效，如存在虛假情形，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

□申請(qǐng)人 □監(jiān)護(hù)人 □被委托人 簽名：

年 月 日

受理民警意見(jiàn)

經(jīng)核查，符合規(guī)定，同意辦理戶口登記。

其他補(bǔ)充意見(jiàn)： □有 □無(wú)

簽名： 年 月 日（蓋章）

縣級(jí)公安人口管理部門(mén)意見(jiàn)

簽名： 年 月 日（蓋章）

（集體戶立戶填寫(xiě)）