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　　參保人員一個待遇年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額統(tǒng)一調整為36萬元。

　　一、門診統(tǒng)籌待遇和門診高費用補償待遇

　　(一)門診統(tǒng)籌待遇

　　起付標準200元(200元以下部分由個人負擔)，一個待遇年度內發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費用，在社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付50%，非社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎上增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。

　　(二)門診高費用補償待遇

　　一個待遇年度內，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人自付2000元以上部分，在社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付50%，在非社區(qū)醫(yī)療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2800元。

　　門診統(tǒng)籌、門診高費用補償實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制。參保居民(學生兒童除外)在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構進行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構。參保人員需轉診的，由首診醫(yī)療機構負責轉診，未按規(guī)定首診、轉診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人承擔(急診、搶救除外)。

　　二、居民“兩病”待遇

　　(一)認定登記

　　在二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)經內科或?？漆t(yī)師確認，辦理高血壓和糖尿病病種認定登記，由醫(yī)療機構為參保人員辦理信息錄入手續(xù)后，即可按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　將“兩病”人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保范圍內“兩病”藥品、診療服務等醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍。起付標準、基金支付比例與門診統(tǒng)籌待遇一致，基金支付限額在門診統(tǒng)籌基礎上有所提高。

　　三、門診大病待遇

　　(一)門診大病病種

　　包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術后抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　(二)認定登記

　　患有以上門診大病的參保居民，可向本市有認定資質的三級定點醫(yī)療機構提出病種認定申請。

　　(三)醫(yī)療待遇

　　1、 惡性腫瘤門診治療

　　患有惡性腫瘤的參保居民，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診放射治療和化學治療(指靜脈或介入化學治療)醫(yī)療費用，基金支付限額12萬元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療(含分子靶向藥)、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經規(guī)定的定點醫(yī)療機構評估后，可延長待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

　　2、慢性腎衰竭門診透析治療

　　慢性腎衰竭門診透析治療(包括血液透析和腹膜透析)的參保人員，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的透析醫(yī)療費用限額為6.3萬元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費用，基金支付限額為8000元/年。

　　3、器官移植術后門診抗排異治療

　　在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發(fā)生的輔助治療費用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細胞(異體)移植術后門診抗排異治療待遇期為手術當年及術后第一年，待遇標準參照移植術后門診抗排異治療對應年限執(zhí)行。

　　患以上門診大病病種參保人員確診或術后當年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，基金按照第一年待遇標準支付。

　　4、血友病待遇

　　血友病(遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應檢查和替代治療醫(yī)療費用，按照血友病輕型、中型、重型，老年居民及其他居民年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元，學生兒童為2萬元、10萬元、20萬元。

　　5、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇

　　在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的病種醫(yī)療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額老年居民、其他居民為1萬元，學生兒童為2萬元。

　　四、門診精神病待遇

　　(一)登記備案

　　患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作(中、重度)、強迫癥等精神疾病的參保居民，可在南京市腦科醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院提出病種認定申請，并在定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦進行病種認定的審核。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。

　　五、門診艾滋病待遇

　　(一)認定登記

　　患有相關艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認定申請，并在醫(yī)院醫(yī)保辦進行病種認定審核。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫(yī)療機構按每人每季度1000元的定額標準包干使用。

　　六、住院待遇

　　七、生育醫(yī)療待遇

　　(一)生育登記

　　符合國家計劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結婚證、社會保障卡、生育登記服務證明等資料到具備建卡條件的醫(yī)療機構辦理生育登記。

　　(二)醫(yī)療待遇

　　包括產前檢查和住院分娩的醫(yī)療費用。一個待遇年度內發(fā)生的產前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發(fā)生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執(zhí)行，其中在三級醫(yī)療機構就診的，基金支付75%。

　　八、大病保險待遇

　　凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的住院和門診大病醫(yī)療費用，在一個待遇年度內，個人支付金額2萬元以上費用，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：

　　對困難人群提高大病保險待遇：在一個待遇年度內，個人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：