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2023-01-31
咸陽城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則
更新時間：2022-11-24 16:56:33作者：智慧百科
第一章??總??則
第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號），結合我市實際，制定本細則。
第二條??本細則適用于咸陽市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱職工）在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用（不含門診大額慢性病、門診特殊病及產(chǎn)前檢查費用）的管理。
第三條??本細則所稱的政策范圍內(nèi)費用是指職工門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和價格政策規(guī)定的醫(yī)療費用。
本細則所稱的門診待遇起付線，是指職工在定點醫(yī)藥機構普通門診就診購藥時發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本細則由統(tǒng)籌基金支付前，職工個人自付的金額。
本細則所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工在定點醫(yī)藥機構普通門診就診購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本細則由統(tǒng)籌基金支付的比例。
本細則所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工在一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構普通門診就診購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本細則由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。
第四條??本細則遵循統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)的基本原則。
第二章??個人賬戶管理
第五條??繼續(xù)保留個人賬戶，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。歷年結余按照個人賬戶支付有關規(guī)定使用。
第六條??在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；經(jīng)認定符合咸陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費年限的退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個人賬戶按照每人每月75元劃入。在職轉退休，從醫(yī)保認定退休完成當月起為其變更個人賬戶劃入額度（已劃撥個人賬戶的除外）。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調(diào)整。
第七條??職工終止基本醫(yī)保關系后，屬跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉；其余情況個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶，撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。
第八條??個人賬戶主要用于支付下列費用：
?。ㄒ唬?span style="color:#E53333;">職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
?。ǘ?span style="color:#E53333;">職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）職工本人及其配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由個人承擔的生育醫(yī)療費用。
第九條??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、健康體檢、養(yǎng)生保健消費以及其他不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第三章??門診共濟保障待遇
第十條??單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，用于建立健全職工門診共濟保障機制，提高職工普通門診保障待遇水平。
第十一條??職工在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。
第十二條??參保人員一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
?。ㄒ唬?span style="color:#E53333;">普通門診待遇起付線為260元；
?。ǘ┰诼毬毠て胀ㄩT診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心）70%、二級定點醫(yī)療機構60%、三級定點醫(yī)療機構50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機構級別相應提高5%。進入大額醫(yī)療補助后報銷比例相同，政策范圍內(nèi)個人自付部分納入大病合規(guī)醫(yī)療費用。
適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診保障范圍。推進普通門診定點醫(yī)療機構外配處方可在定點零售藥店結算和配藥，按開具外配處方的醫(yī)療機構普通門診支付比例結算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十三條??職工享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受普通門診待遇。職工普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復享受。
第十四條??一個自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付限額在職職工為1500元、退休職工為1700元。
第十五條??統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費用的金額納入職工個人的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。
第十六條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
?。ǘ傻谌截摀模?/p>
?。ㄈ晒残l(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的。
第四章??費用結算
第十七條??職工門診就醫(yī)時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，參保人員憑電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)購藥時直接結算。
屬于個人支付的，從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由職工個人自付。
第十八條??定點醫(yī)藥機構對從個人賬戶中劃扣的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費用，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫(yī)療費用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付。
第十九條??退休異地安置人員、長期駐外工作人員、異地備案人員，在備案地定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結算、報銷。就醫(yī)時未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定審核報銷。
參保人員急診醫(yī)療費用報銷不受異地就醫(yī)備案限制。
第五章??經(jīng)辦服務管理
第二十條??職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用納入定點醫(yī)療機構年度總額預算范圍。
第二十一條??建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息統(tǒng)計。
充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第二十二條??健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，將定點醫(yī)療機構門診、住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標納入醫(yī)保定點服務協(xié)議范圍，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。
第六章??保障措施
第二十三條??建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益。市級各相關部門要夯實工作責任，完善工作措施，抓好工作落實；各縣（市、區(qū)）要落實屬地職責，加強對所屬部門和醫(yī)藥機構的工作指導，及時有效解決改革推進過程中遇到的困難和問題。
第二十四條??市醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制工作，完善相關醫(yī)保經(jīng)辦流程，根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整門診共濟保障待遇標準；市衛(wèi)生健康部門根據(jù)參保人員就醫(yī)需求合理配置醫(yī)療機構資源，強化醫(yī)療機構服務能力，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務；市財政部門要做好醫(yī)?；鸬谋Ｕ虾捅O(jiān)管工作；市人力資源和社會保障部門要做好退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平的統(tǒng)計測算工作。各縣（市、區(qū)）要做好門診共濟保障改革的支持保障工作。
第二十五條??充分發(fā)揮各級門戶網(wǎng)站、公眾號、醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口、醫(yī)藥機構作用，及時、準確提供政策宣傳和引導，全面準確解讀政策，提高醫(yī)保政策知曉率。各縣（市、區(qū)）政府和相關部門要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章 ?附??則
第二十六條??本細則自2023年1月1日起執(zhí)行。原有文件中與本細則不一致的，按本細則執(zhí)行。
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