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　　洛陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

　　第二章 普通門診統(tǒng)籌制度

　　第五條 建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第六條 基金支付范圍。門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄范圍。

　　第七條 起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，一個(gè)自然日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：

　　(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室及公立門診部不設(shè)起付線。

　　(二)二級(jí)(含二級(jí)、縣三級(jí))及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為20元/次。

　　(三)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付線為40元/次。

　　(四)起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付。

　　第八條 支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工醫(yī)保基金支付門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額1500元/人，退休人員醫(yī)?；鹬Ц堕T診統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額2000元/人;門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。

　　第九條 統(tǒng)籌基金支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：

　　(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室及公立門診部支付比例為：在職職工55%，退休人員65%;參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　(二)二級(jí)(含二級(jí)、縣三級(jí))及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%。

　　(三)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。

　　第十條?門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，限本人使用。

　　第十一條?參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受待遇累計(jì)計(jì)算支付限額。

　　第十二條?參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)的，不補(bǔ)計(jì)門診統(tǒng)籌待遇。

　　第十三條?逐步完善門診慢特病政策。根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ_定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。

　　第十四條?由醫(yī)療保障行政部門協(xié)同財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用支出情況及職工醫(yī)保基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時(shí)適度調(diào)整門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三章 個(gè)人賬戶管理和使用

　　第十五條 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

　　(一)個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工個(gè)人繳納的參保費(fèi)用全部計(jì)入個(gè)人賬戶，靈活就業(yè)人員按參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶。在職職工單位繳納的參保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員按參保繳費(fèi)基數(shù)的7%計(jì)入統(tǒng)籌基金。

　　(二)退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度標(biāo)準(zhǔn)按2021年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定，為72元。根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)原未按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率參保不享受個(gè)人賬戶待遇的在職、退休(職)、靈活就業(yè)等人員，不享受本次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策。

　　第十六條?規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。

　　(一)個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　(二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　第十七條?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十八條?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國(guó)定居、死亡、主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支取。

　　第四章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

　　第十九條?門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。原則上由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室、公立門診部和具有住院業(yè)務(wù)的一級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(醫(yī)用耗材)、控制自費(fèi)比例、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

　　第二十條?逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，可選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道)管理，持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　第二十一條?按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善普通門診、門診統(tǒng)籌、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

　　第二十二條?參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

　　(一)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)參保人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　(三)參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　(四)參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　(五)長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　(六)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。

　　第二十三條?參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

　　第二十四條 異地安置參保人員在安置地門診就醫(yī)，原則上實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行。未能在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷，支付目錄和比例按我市政策執(zhí)行。

　　異地就醫(yī)結(jié)算人員包括異地門急診、異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、異地長(zhǎng)期工作人員，未按要求辦理備案手續(xù)的不納入保障范圍。

　　第二十五條?異地門診醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算原則上每半年集中辦理一次，在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，應(yīng)攜帶以下報(bào)銷資料：門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單(蓋章)。

　　第五章 管理與監(jiān)督

　　第二十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　第二十七條 完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和考核辦法，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為。

　　第二十八條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人員就醫(yī)過程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。

　　第二十九條 醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

　　第三十條 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立健全安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、誘導(dǎo)住院、過度診療、過度檢查等違規(guī)違法行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

　　第三十一條 積極探索支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算、按病種付費(fèi)相結(jié)合的綜合支付方式改革。

　　第六章 附 則

　　第三十二條 本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起施行，有效期5年。

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