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　　第一條 合同構(gòu)成

　　安誠財產(chǎn)保險股份有限公司普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險（A款）條款合同(以下簡稱“本合同”)由本保險條款、保險單或其他保險憑證、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單以及其他書面協(xié)議構(gòu)成。

　　第二條 合同成立與生效

　　投保人提出保險申請，保險人同意承保，本合同成立。

　　本合同的生效日以保險單所載的日期為準(zhǔn)。

　　第三條 被保險人和投保人

　　本合同的被保險人為投保所在地基本醫(yī)療保險和大病保險的參保人員。

　　本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人。被保險人為無民事行為能力或限制民事行為能力人的，須由其監(jiān)護(hù)人作為投保人。

　　第四條 保險責(zé)任

　?。ㄒ唬┗矩?zé)任：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險

　　在保險期間內(nèi)，被保險人在投保所在地社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或投保所在地社會醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合投保所在地社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)其他途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工會互助醫(yī)療、慈善捐贈、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等,但不包括醫(yī)?？▊€人賬戶）補(bǔ)償后的剩余部分，保險人扣除約定的年免賠額后按約定的給付比例給付住院補(bǔ)充醫(yī)療保險金。

　　保險人承擔(dān)的保險責(zé)任僅限于被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，對于在保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人對超過保險期間后發(fā)生的住院醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任。若不能明確區(qū)分保險期間前后住院醫(yī)療費用的，保險人按保險期間內(nèi)實際住院治療天數(shù)占此次住院治療總天數(shù)的比例計算本條前款“經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險統(tǒng)籌基金補(bǔ)償后的剩余部分”。

　　（二）可選責(zé)任：特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險

　　投保人在投?；矩?zé)任的基礎(chǔ)上，可以選擇投?？蛇x責(zé)任，如選擇投保，可選責(zé)任和基本責(zé)任將使用同一保險金額和年免賠額。

　　在保險期間內(nèi)，被保險人在投保所在地社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或投保所在地社會醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特病門診發(fā)生的符合投保所在地社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)其他途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工會互助醫(yī)療、慈善捐贈、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等,但不包括醫(yī)?？▊€人賬戶）補(bǔ)償后的剩余部分，保險人扣除約定的年免賠額后按約定的給付比例給付特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險金。

　　特病門診是指納入投保所在地社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍內(nèi)的重大疾病門診和慢性病門診。

　　第五條 責(zé)任免除

　　因下列任一情形導(dǎo)致被保險人住院醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：

　　（一）被保險人未參加投保所在地基本醫(yī)療保險和大病保險；

　　（二）被保險人參加了投保所在地基本醫(yī)療保險和大病保險，但未經(jīng)投保所在地基本醫(yī)療保險和大病保險報銷住院醫(yī)療費用和特病門診醫(yī)療費用；

　　（三）投保所在地基本醫(yī)療保險和大病保險規(guī)定的不予支付的費用；

　　（四）本合同特別約定除外的疾病和治療；

　　（五）本合同特別約定除外的人員。

　　第六條 猶豫期

　　除另有約定外，自投保人收到本合同保險單次日零時起，有15日的猶豫期。在此期間請投保人認(rèn)真審視本合同，如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險人將無息退還投保人所支付的全部保險費。 自保險人收到投保人解除合同的書面申請時起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險事故保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　第七條 保險期間與續(xù)保

　　本合同的保險期間為1年，保險期間的起止時間于保險單上載明。

　　本合同保險期間屆滿前，投保人可向保險人申請續(xù)保本合同。續(xù)保時保險人有權(quán)根據(jù)被保險人的年齡、醫(yī)療費用水平變化等調(diào)整被保險人在續(xù)保時的費率。在投保人接受費率調(diào)整的前提下，保險人審核通過方可為投保人辦理續(xù)保手續(xù)。

　　本合同為非保證續(xù)保合同。如果投保人未按照約定提出續(xù)保申請并繳納續(xù)保保險費，或保險人審核不同意續(xù)保，則本合同在保險期間屆滿時終止。

　　若本合同統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保人申請續(xù)保本合同。

　　第八條 保險金額

　　本合同的保險金額由投保人在投保時與保險人約定并在保險單上載明。如該金額有所變更，則以變更后的金額為準(zhǔn)。

　　第九條 保險費

　　本合同的保險費依據(jù)保險金額與保險費率計收。除合同另有約定外，投保人應(yīng)在保險合同成立時一次性交納保險費。

　　第十條 受益人

　　除另有約定外，本合同住院補(bǔ)充醫(yī)療保險金和特病門診補(bǔ)充醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。

　　第十一條 保險事故的通知

　　投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響保險人確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

　　上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響保險人確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。

　　第十二條 保險金的申請

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險金的申請

　　由保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料或投保人與保險公司協(xié)商確定予以認(rèn)可的其他證明和資料向保險公司申請給付保險金。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　1.保險合同或其他保險憑證；

　　2.保險金申請人的有效身份證件，若保險金申請人不是被保險人本人時，須提供保險金申請人與被保險人的關(guān)系證明；

　　3.被保險人住院的，須提供出院小結(jié)、醫(yī)療費用結(jié)算表、醫(yī)療費用原始收據(jù)或發(fā)票；被保險人特病門診就診的，須提供門診病歷、醫(yī)療費用結(jié)算表、醫(yī)療費用原始收據(jù)或發(fā)票；

　　4.保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　?。ǘ┢渌⒁馐马?/p>

　　若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人與受托人的有效身份證件。保險人有權(quán)要求委托人對其簽名的授權(quán)委托書進(jìn)行公證，若保險人要求提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書的，受托人應(yīng)當(dāng)提供。

　　保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。 受益人、被保險人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時， 由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請領(lǐng)取保險金， 其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

　　申請人提供的證明和資料不完整的， 保險人將及時一次性通知受益人或者被保險人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

　　第十三條 保險金的給付

　　保險人在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將5個工作日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的，保險人在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。

　　保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。對不屬于保險責(zé)任的，保險人自作出核定之日起 3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　保險人在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起 60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。

　　第十四條 訴訟時效期間

　　受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

　　第十五條 如實告知義務(wù)

　?。ㄒ唬┟鞔_說明與如實告知

　　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

　　受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

　　對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

　　投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

　　投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

　　投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。

　?。ǘ┖贤獬龣?quán)的限制

　　本合同規(guī)定的合同解除權(quán)，在以下情形下不得行使，發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任：

　　1.保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的；

　　2.自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日的；

　　3.自合同成立之日起超過二年的。

　　第十六條 保險合同的變更申請

　　在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人與保險人協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人與保險人訂立書面的變更協(xié)議。

　　第十七條 保險合同的解除申請

　　在本合同成立后，投保人可以申請解除本合同。解除合同時，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾虮ｋU人提供下列證明和資料：

　　（一）保險合同或其他保險憑證；

　?。ǘ┍ｋU費交付憑證；

　?。ㄈ┩侗Ｈ说挠行矸葑C件。

　　保險責(zé)任開始前，投保人要求解除合同的，保險人在扣除手續(xù)費后向投保人退還保險費；保險責(zé)任開始后，投保人要求解除合同的，自保險人收到解除合同申請書時起，本合同終止。保險人自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向投保人退還本合同的未滿期保險費。

　　投保人解除合同會遭受一定的損失。

　　第十八 保險合同的終止

　　在發(fā)生下列情況之一時，本合同將會自動終止：

　?。ㄒ唬┍竞贤跐M；

　?。ǘ┍竞贤渌麠l款所列合同終止情況。/span>

　　第十九條 保險合同的爭議處理

　　本合同爭議解決方式由投保人從下列兩種方式中選擇一種并在本合同中約定：

　?。ㄒ唬┡c履行本合同有關(guān)的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交仲裁委員會仲裁；

　?。ǘ┡c履行本合同有關(guān)的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法向中國境內(nèi)有管轄權(quán)的人民法院起訴，適用中國法律。

　　第二十條 釋義

　?。ㄒ唬┥鐣t(yī)療保險

　　本合同社會醫(yī)療保險是指由我國社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)療保險，包括基本醫(yī)療保險、大病保險，以及其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險。

　　基本醫(yī)療保險是指我國的基本醫(yī)療保障，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（未實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，分別為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。

　　大病保險是指政府為提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的制度性安排的保險。

　?。ǘ┯行矸葑C件

　　指由中華人民共和國政府主管部門規(guī)定的能夠證明個人身份的證件，如：居民身份證、中華人民共和國政府主管部門頒發(fā)或者認(rèn)可的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿或者其他身份證明文件。

　?。ㄈ┍ｋU金申請人

　　指被保險人、受益人，被保險人、受益人的繼承人或其他依法享有保險金請求權(quán)的其他自然人。

　?。ㄋ模┪礉M期保費

　　未滿期保費=保險費×[1-(保險期間已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))] 。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。