新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
河北冀惠保無法獲得理賠的情況有哪些
更新時間：2022-03-31 00:17:09作者：佚名
因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，河北冀惠保不承擔給付保險金的責任。
(1)住院醫(yī)療費用的下列任一情形：
?、俸颖笔〖八牳鞯厥谢踞t(yī)療保險基金及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。
?、谏?qū)е碌尼t(yī)療費用。
?、圻z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫(yī)療費用。
?、鼙槐ｋU人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導致的住院醫(yī)療費用。
(2)特定高額藥品費用的下列任一情形：
?、偎幤诽幏降拈_具與本產(chǎn)品《》的支付范圍不符。
?、谖丛诒井a(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。
③藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
?、鼙槐ｋU人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥。)
?、荼槐ｋU人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，主動吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定)導致的藥品費用(不含《冀惠保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥)。
⑦被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導致的特定高額藥品費用。
⑧被保險人未經(jīng)保險公司處方審核通過的特定高額藥品用藥，保險公司不承擔相應(yīng)賠付責任。
(3)本產(chǎn)品保險條款中的其他責任免除情形。
關(guān)于被保險人既往癥的約定
(1)住院醫(yī)療醫(yī)保內(nèi)費用(保障責任一)：被保險人在產(chǎn)品生效已患如下疾病并因此導致在保險期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付。具體重大疾病包含：
?、倌[瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
?、诟文I疾?。耗I功能不全;肝硬化、肝功能不全;
?、坌哪X血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(III期)，糖尿病且伴有并發(fā)癥;
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?、萜渌膊。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡;癱瘓;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。
?、捱z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫(yī)療費用。
(2)特定高額藥品費用(保障責任二)：被保險人在產(chǎn)品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予支付。
?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)。
?、诤币姴〖捌渌貉“鍦p少癥，高苯丙氨酸血癥，肢端肥大癥，HIV感染病史。
關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定
(1)被保險人未使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔保險責任。
(2)所屬社會醫(yī)療保險：指河北省及所轄各地市基本醫(yī)療保險(職工、居民)參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助保險等政府舉辦的保險。
(3)基本醫(yī)療保險參保地變更：保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至河北省以外地區(qū)的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是河北省及所轄各地市(職工、居民)參保人的有效證明。
6.關(guān)于異地報銷的約定：已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在省外醫(yī)療機構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的二級以上社會醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院)就醫(yī)，可正常申請理賠;未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省外定點二級以上公立醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用(保障責任一)報銷比例為40%;在非社會醫(yī)療保險定點二級以上公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用(保障責任一)不予報銷。
7.關(guān)于特定高額藥品費用保險金申請及給付的約定
(1)藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由二級以上(含二級)基本醫(yī)療保險定點公立醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定專科醫(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。⑤根據(jù)處方管理辦法：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。
(2)藥品申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(詳見附錄二，下同)購買藥品，本產(chǎn)品也支持預約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特定高額藥品費用，且已經(jīng)申請通過藥品直付，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔的費用。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?②醫(yī)學材料中相關(guān)的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關(guān)保險責任。
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