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2023-01-31
石家莊失業(yè)人員參加醫(yī)保信息登記表
更新時間：2022-03-31 00:21:13作者：佚名
失業(yè)人員參加醫(yī)療保險信息登記表
單位名稱（公章）： 年 月 日
姓 名 |
| 性別 |
| 失業(yè)編號 |
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出生時間 | 年 月 | 公民身份號碼 |
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參加工作時間 | 年 月 | 社會保障號碼 |
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| 婚否 |
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聯(lián)系地址 |
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聯(lián)系電話 |
| 戶籍所在地 | 區(qū) | |||||||||||||||||||||
失 業(yè) 前 醫(yī)保類型 | □省直職工基本醫(yī)療保險、□市級職工基本醫(yī)療保險、 □城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、□靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、 醫(yī)保費已繳至____年__月，□其他（ ）。 | |||||||||||||||||||||||
失業(yè)保險繳費年限 (經(jīng)辦機構(gòu)填寫） | 領取失業(yè)金期限 (經(jīng)辦機構(gòu)填寫） | 年 月至 年 月 共 個月 | ||||||||||||||||||||||
領取失 業(yè)金期 間醫(yī)療 保險繳 費形式 | 根據(jù)《河北省人力資源和社會保障廳、財政廳關于落實領取失業(yè)保險金人員醫(yī)療保障有關問題的通知》（冀人社發(fā)〔2014〕94號）和《河北省人力資源和社會保障廳關于落實失業(yè)人員失業(yè)保險待遇有關問題的通知》（冀人社規(guī)〔2016〕12號）規(guī)定，失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間，應選擇以下一種方式，享受醫(yī)療保險待遇。 一、失業(yè)前已參加省直職工基本醫(yī)療保險，領取失業(yè)金期間由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)代繳醫(yī)療保險費。 二、失業(yè)前已參加市級職工基本醫(yī)療保險，領取失業(yè)金期間由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)代繳醫(yī)療保險費。 三、失業(yè)前已參加靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并繳納醫(yī)療保險費，提交參保證明及繳費憑證的，經(jīng)本人申請按月領取醫(yī)療保險補貼。 四、失業(yè)前未參加醫(yī)療保險的失業(yè)人員，參加市級職工基本醫(yī)療保險。
本人已閱讀并理解上述規(guī)定，申請依據(jù)相關規(guī)定，按第___種方式享受醫(yī)療保險待遇，提供相關材料和證件，積極配合失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)工作。
簽字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||