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姓 名

性別

出生年月

　年　月

參加工作時(shí)間

　　　年　　　月

身份證號(hào)碼

原勞動(dòng)合同起止時(shí)間日期

年 　月 日至 年 月 日

在本單位

工作年限

在本單位從事工作

崗位（專業(yè)或工種）

支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（元）

本人簽字

解除（終止）

勞動(dòng)合同原因

符合《勞動(dòng)合同法》第 條第 項(xiàng)

其他需要

證明的情況

1.是否欠發(fā)工資及償還情況：

2.是否欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)及補(bǔ)償情況：

3.拖欠其他債務(wù)及償還情況：

單位意見及蓋章

　　　經(jīng)辦人簽名：

　　　　　　　　年 　 月 日