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單位名稱（章）

單位失業(yè)編號

姓名

身份證號

聯(lián)系電話

個(gè)人失業(yè)編號

單位經(jīng)辦人

經(jīng)辦人電話

辦理日期

年 月 日

個(gè)人工作履歷（按時(shí)間順序填寫）

失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫

起止月份

工作單位

視同繳費(fèi)期間

視同繳費(fèi)月數(shù)

實(shí)際繳費(fèi)期間

實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

年 月— 年 月

月

年 月— 年 月

月

繳費(fèi)月數(shù)合計(jì)

視同繳費(fèi)月數(shù)

核定人： 復(fù)核人：

領(lǐng)導(dǎo)審批：

實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)

核定人： 復(fù)核人：

繳費(fèi)記錄錄入： 錄入復(fù)核： 待遇審核： 待遇復(fù)核：