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　　為貫徹落實河北省人民政府《關于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（冀政發(fā)[2017] 5號）和河北省醫(yī)療保障局、河北省財政廳、國家稅務總局河北省稅務局《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》（冀醫(yī)保發(fā)[2019] 16號）文件精神，結合我市醫(yī)療保障實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，全面貫徹落實黨中央、國務院、省委省政府和省醫(yī)療保障局關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的各項工作部署，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支。完善制度體系建設，提升經(jīng)辦服務能力，提高基金共濟和抗風險能力，促進居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

　　二、基本原則

　　（一）堅持以收定支、收支平衡。將收支平衡作為居民醫(yī)保的基礎，既盡力而為、又量力而行，科學確定籌資待遇水平，實現(xiàn)居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

　　（二）堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理。通過提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一全市居民醫(yī)保保障范圍、籌資政策、待遇水平、協(xié)議管理等政策，規(guī)范基金管理制度。

　　（三）堅持預算管理、責任分擔。強化基金預算管理，嚴格執(zhí)行收支預算，按照權利與義務、激勵與約束、事權與財權相結合的要求，明確市縣兩級擴面征繳、醫(yī)療待遇支付、基金監(jiān)管等主體責任，建立市、縣（市、區(qū)） （以下簡稱縣）兩級基金收支責任分擔機制和績效考核機制。

　　（四）堅持清單管理、依法依規(guī)。按照國家建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度安排，明確決策層級和權限，推進居民醫(yī)保制度管理規(guī)范化、標準化、法制化。

　　三、具體工作安排

　　（一）統(tǒng)一居民醫(yī)保政策

　　在我市現(xiàn)行居民醫(yī)保政策的基礎上，取消每人每年40元普通病門診包干資金，建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。調整全市統(tǒng)籌區(qū)內異地就醫(yī)政策，參保城鄉(xiāng)居民可根據(jù)病情，在全市范圍內的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費按照規(guī)定直接結算，全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內無異地。

　　（二）統(tǒng)一基金收支管理

　　居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，實現(xiàn)居民醫(yī)?；鸱旨壺撠?、屬地經(jīng)辦，嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度。實行市、縣獨立會計核算模式，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構為全市基金統(tǒng)收統(tǒng)支總核算單位，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照職責為分級核算主體。

　　1.基金賬戶管理

　　居民醫(yī)保基金納入市級社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，確保基金運行安全。基金收入全部繳入市級財政專戶，基金支出由市級財政專戶撥付到市級醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶，再由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構撥付到縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶。市級財政專戶主要用于接收相應的基金收入，并根據(jù)預算和用款計劃及時撥付基金。縣級保留原有居民醫(yī)保財政專戶，主要用于市級統(tǒng)收統(tǒng)支前居民醫(yī)保基金結余留存。市區(qū)及正定縣醫(yī)保部門開設居民醫(yī)保基金支出戶，其他縣（市）保留原有居民醫(yī)保基金支出戶。除異地就醫(yī)業(yè)務需要另設支出戶外，原則上只設立一個支出戶，主要用于接受上級醫(yī)保經(jīng)辦機構披付的基金和支付醫(yī)保待遇、退費等。

　　2.基金市級統(tǒng)收

　　基金市級統(tǒng)收是指全市各項基金收入按期全額歸集至市級社會保障基金財政專戶?；鹗杖腠椖堪ǎ罕ｋU費收入、財政補貼收入、利息收入及其他收入。各級稅務部門征收的居民醫(yī)療保險費繳入市級國庫，市級財政部門在社會保障基金財政專戶下開設社會保險費收入待劃轉子賬戶，財政部門按旬將國庫收到的醫(yī)療保險費收入轉入待劃轉子賬戶，再根據(jù)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照地區(qū)和項目確定的金額劃入市級財政專戶，中央財政補助和省級財政補助由省級財政部門直接撥付到市級財政專戶，市、縣按規(guī)定標準安排的財政補助和代困難群眾參加居民醫(yī)保繳納的保險費，由市、縣財政部門按時直接繳入市級財政專戶。

　　2020年底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應完成基金欠費清繳工作和應支付基金撥付工作，基金統(tǒng)收統(tǒng)支前的縣級基金累計結余保留在縣級財政專戶，基金累計結余有缺口的，由同級財政予以補充，補充后納入市級統(tǒng)籌管理。

　　3.基金市級統(tǒng)支

　　基金市級統(tǒng)支是指市級醫(yī)療保障部門統(tǒng)一核定全市居民醫(yī)保基金支出用款計劃，市級財政部門統(tǒng)一安排資金搜付?；鹬С霭醇旧暾?、按月?lián)芨丁?/p>

　　（1）每季度第三個月10日前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要制定下季度用款計劃。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構對各縣上報的用款計劃審核匯總后報市醫(yī)保、財政部門審核，審核后市級財政部門按照季度用款計劃，于每月25日前將下月所需資金撥付到市級醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構于月底前搜付到各縣醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶。每月5日前，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總全市上月基金支出情況，提交市級財政部門記賬，核算基金支出。年末縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構將支出戶余額退回市級醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總后退回市級財政專戶。

　?。?）為保證居民醫(yī)?；鹫＿\行，年初市級財政部門根據(jù)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構的申請可向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構支出戶撥付周轉資金，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構年末將周轉資金退回市級財政專戶。

　　（3） 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）應及時完成本月居民醫(yī)療費用的上傳工作，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構于次月底前完成審核合規(guī)醫(yī)療費的撥付工作。

　　居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)生的居民醫(yī)?；饝段锤抖c醫(yī)藥機構的費用，由基金留存結余支付，基金留存結余不足支付的，由同級財政部門清償。

　　（三）統(tǒng)一基金預決算管理

　　基金預算是指根據(jù)國家預算管理和社會保險相關法律法規(guī)編制，經(jīng)法定程序審批、具有法律效力的年度基金財務收支計劃。基金預算由基金收入預算和基金支出預算組成。居民醫(yī)?；痤A算實行市級統(tǒng)一管理，科學編制基金收支預算，強化預算執(zhí)行，全面實施預算績效管理，做到收支平衡、略有結佘，不得編制赤字預算。我市居民醫(yī)保基金預決算工作由市級及各縣（不含各區(qū)及正定縣）醫(yī)保、財政等相關部門完成。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要科學合理測算本級居民醫(yī)保收支情況，填報居民醫(yī)?；痤A算工作底表，由同級財政、醫(yī)保、稅務部門聯(lián)合報同級人民政府審批，審批后報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總編制全市居民醫(yī)?；痤A算草案。預算草案經(jīng)市級醫(yī)保、財政、稅務聯(lián)合報同級人民政府審批，審批后報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總編制全市居民醫(yī)保基金預算草案。預算草案經(jīng)市級醫(yī)保、財政、稅務部門審核后，報市人民政府審批，審批后報省級醫(yī)保、財政、稅務部門審核。經(jīng)省級部門審核后，按規(guī)定程序報市人大批準，批準后由市級財政、醫(yī)保、稅務部門批復到各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和征收機構執(zhí)行。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和征收機構要嚴格按居民醫(yī)?；痤A算執(zhí)行，醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向同級醫(yī)保行政部門和財政部門報送預算執(zhí)行情況，加強對預算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平，增強基金支撐能力，使基金累計結余達到合理水平。

　　基金預算不得隨意調整。執(zhí)行中因特殊原因需要調整時，市級醫(yī)保部門會同稅務部門審核匯總各縣居民醫(yī)保基金預算調整工作底表，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構編制全市居民醫(yī)?；痤A算調整方案，預算調整方案審批程序參照預算編制審批程序執(zhí)行。

　　年度終了，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應按照規(guī)定填報年度居民醫(yī)?；饹Q算工作底表，由同級財政、醫(yī)保等相關部門審核后報同級人民政府審批，審批后報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總編制全市居民醫(yī)?；饹Q算草案。決算草案由市級醫(yī)保行政部門審核，經(jīng)市級財政部門審核并匯總編制，會同市級相關部門報市人民政府審定后，提交市人大審查批準。

　　（四）統(tǒng)一基金責任分擔機制

　　居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預算實現(xiàn)收支平衡，市、縣兩級政府共同承擔確?；鹱泐~征收、確保待遇發(fā)放和基金收支平衡的責任，建立全市統(tǒng)一的市、縣責任分擔機制，明確各級資金籌集、待遇發(fā)放以及缺口分擔責任。

　　1.確保基金足額征收。市級醫(yī)保、財政和稅務部門根據(jù)批準的全市當年居民醫(yī)?；鹗罩ьA算，結合上級下達的參保任務指標，向各縣下達參保征繳任務，并納入市級統(tǒng)籌考核工作。

　　2.建立基金風險預警機制。為保證居民醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，醫(yī)保、財政部門應定期對基金收、支、余情況進行監(jiān)控和預測，根據(jù)基金運行及累計結余情況，適時進行基金風險預警，制定調整平衡基金收支的措施，確保醫(yī)保待遇正常發(fā)放。

　　3.建立居民醫(yī)保市級風險基金。市級風險基金每年按照本年全市居民醫(yī)?；痤A算收入的5%提取，累計提取的市級風險基金到達年基金收入10%時不再提取。

　　4.明確市級風險基金不予使用范圍。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構（不含各區(qū)及正定縣）因以下情況造成居民醫(yī)?；鹑笨诘模挥枋褂蔑L險基金：

　?。?） 未按時足額提取居民醫(yī)保風險基金的；

　?。?） 應承擔的補助資金、缺口資金未及時足額到位的；

　?。?）未嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保基金收支預算的；

　　（4） 未嚴格執(zhí)行居民醫(yī)療保障政策的；

　　（5） 未嚴格進行居民醫(yī)?；鸸芾砗吐鋵嵖刭M措施的；

　?。?）其他政策規(guī)定不予使用的。

　　5.建立基金缺口分擔機制?；鹑笨谑侵妇用襻t(yī)?；甬斈晔杖胄∮诋斈曛С觯ê斈晏崛〉娘L險基金）的差額，居民醫(yī)?；鹗罩笨诎凑丈鐣ｋU基金財務制度規(guī)定的順序進行彌補。

　?。?） 當年市級和各縣基金發(fā)生的收支缺口，分別由各級留存的居民醫(yī)?；鸾Y余支付。

　　（2） 居民醫(yī)?；鹆舸娼Y余不足支付當年基金收支缺口時，由市級風險基金支付，支付的最高限額為提取當?shù)仫L險基金累計結余的2倍，支付后仍有缺口的，由同級財政負擔60%，市級風險基金承擔40%。

　?。?）在全市居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余出現(xiàn)支付不足時，財政給予補貼，同時市級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家和省有關規(guī)定提出調整繳費和待遇支付政策意見，報市人民政府批準后實施。

　　6.制定基金結余管理辦法。對于當年居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)的結余，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照20%提取市級風險基金（不計入風險基金最高提取限額），80%留作市、縣以后年度基金支出缺口的補充，按市、縣結余單獨記賬，參照留存結余使用。

　　各級醫(yī)保、財政部門應嚴格執(zhí)行基金責任分擔機制，將應負擔資金及時上繳至市級財政專戶。未及時上繳的，在撥付資金中先行扣繳，并視作未完成當年市下達的考核指標。

　　（五）統(tǒng)一激勵約束機制

　　市級建立居民醫(yī)?；鸸ぷ髂繕思罴s束機制，制定市級統(tǒng)籌工作考核辦法，將參保擴面、基金征繳、基金預算、政策執(zhí)行、費用控制、基金監(jiān)管、基金安全、經(jīng)辦服務等執(zhí)行情況，納入對各級醫(yī)保部門的考核。

　　（六）統(tǒng)一經(jīng)辦服務管理

　　1.對醫(yī)保經(jīng)辦服務進行全面梳理、分類細化，實現(xiàn)市、縣醫(yī)保經(jīng)辦服務“六統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一辦理時限、統(tǒng)一服務標準。健全市、縣、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。

　　2.執(zhí)行全市定點醫(yī)藥機構管理辦法，統(tǒng)一確定定點醫(yī)藥機構、統(tǒng)一考核內容、統(tǒng)一協(xié)議文本等。定點醫(yī)藥機構實行屬地管理與分級管理相結合，縣級醫(yī)療保障部門受理轄區(qū)內市級以下醫(yī)療機構和零售藥店的準入申請并組織考核和簽訂服務協(xié)議。市級及以上定點醫(yī)藥機構由市級醫(yī)療保障部門負責考核準入并簽訂服務協(xié)議。市縣兩級醫(yī)療保障部門要切實履行基金監(jiān)管主體責任，按照服務協(xié)議內容負責轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障日常管理服務工作。建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，年度考核結算工作由市縣兩級醫(yī)療保障部門共同組織實施。

　　（七）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

　　2020年底前，按照標準全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺三級部署的要求，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。推進各部門信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源市級集中管理、多部門共享，提高醫(yī)療保障精細化管理和便利化服務水平。

　　全面推進醫(yī)療服務行為智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，挖掘和應用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度，建立全程、實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，推動醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從定點醫(yī)藥機構向協(xié)議管理醫(yī)務人員延伸，確保居民醫(yī)保基金安全。

　　四、部門職責

　　（一）醫(yī)療保障部門的主要職責

　　市醫(yī)療保障局負責會同財政、稅務等相關部門建立健全居民醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，共同推進統(tǒng)收統(tǒng)支工作；會同財政部門確定全市居民醫(yī)保基金管理政策、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；制定統(tǒng)一的醫(yī)療費用結算辦法和結算標準；制定定點醫(yī)藥機構考核管理辦法；確定定點醫(yī)藥機構的規(guī)模布局和調增計劃；負責對待遇支付和基金使用情況進行檢查，對居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作和責任目標進行考核；負責審核各級醫(yī)保經(jīng)辦機構的季度用款計劃：負責審核居民醫(yī)?；痤A決算草案：負責國家和省規(guī)定的其它工作。

　　市醫(yī)療保險管理中心負責全市居民參保擴面工作：負責規(guī)范參保登記、醫(yī)療費報銷、基金管理等經(jīng)辦業(yè)務流程，合理確定市縣兩級經(jīng)辦機構的崗位職責，報市醫(yī)療保障局審核后組織實施；負責受理市級及以上醫(yī)療機構和零售藥店的準入申請并組織考核和簽訂服務協(xié)議；負責全市居民醫(yī)保基金預決算草案和基金支出計劃的編制和執(zhí)行；負責居民醫(yī)?；疬\行監(jiān)督管理和風險防控工作；負責居民醫(yī)保基金的控費實施工作；負責市級居民醫(yī)保經(jīng)辦等工作。

　　縣級醫(yī)療保障部門承擔市級統(tǒng)籌相關政策在屬地落地實施的主體責任，完成參保擴面、基金征繳等目標任務；負責受理轄區(qū)內市級以下醫(yī)療機構和零售藥店的準入申請并組織考核和簽訂服務協(xié)議；負責居民醫(yī)?；痤A決算的編制和執(zhí)行；負責居民醫(yī)?；疬\行監(jiān)督管理和風險防控工作；負責居民醫(yī)?；鸬目刭M實施工作；按照居民醫(yī)保政策及業(yè)務經(jīng)辦流程完成各項工作；負責本轄區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦等工作。

　　（二）財政部門的主要職責

　　負責居民醫(yī)保基金財務制度和專項資金管理辦法的制定；負貴財政專戶的管理及核算；審核并匯總編制居民醫(yī)?；痤A決算，履行預決算管理有關程序：按時將居民醫(yī)療保險費收入轉入財政專戶；市級財政部門對各級醫(yī)保部門提交的用款計劃進行審核，并按照規(guī)定程序撥付資金；負責將經(jīng)同級政府批準的對居民醫(yī)保的財政補助資金列入一般預算公共預算；按部門職貴對居民醫(yī)保基金進行監(jiān)督檢查。

　　（三）稅務部門的主要職責

　　承擔居民醫(yī)保費用征繳主體責任，負責征繳居民醫(yī)保個人繳納部分的費用，檢查居民醫(yī)保繳費標準執(zhí)行及征繳進度情況，時解決征繳過程中出現(xiàn)的問題；按規(guī)定及時將征繳的居民醫(yī)保費用繳入國庫。

　　五、保障指施

　　（一）高度重視，成立領導機構。各部門要高度重視居民醫(yī)保的市級統(tǒng)籌工作，加強組織領導，成立居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作領導小組（成員名單詳見附件），負責全面落實居民醫(yī)保的市級統(tǒng)籌工作。縣醫(yī)療保障局成立相應的領導小組，負責市級統(tǒng)籌的落地實施工作。

　　（二）明確時限，確保順利推進。市級統(tǒng)收統(tǒng)支前，應開展居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，審計包含居民醫(yī)保基金收入、支出、累計結余和拖欠定點醫(yī)療機構與參保人員的醫(yī)療費用等情況。自2020年9月開始，對2017年1月1日至2020年12月31日市級和縣（不含各區(qū)及正定縣）居民醫(yī)?；疬M行審計，形成審計報告，于2021年3月底前完成。

　　2020年10月啟動2021年度城鄉(xiāng)居民參保繳費，基金收入全部納入市級財政專戶；10月底前，市醫(yī)療保障局制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策、市級統(tǒng)籌工作考核辦法、業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程及崗位職責等配套文件；2021年1月底前各級完成基金欠費清繳工作和應支付基金撥付工作。

　　（三）加強宣傳，做好風險防控。在加強風險評估的基礎上，充分調動各方參與推進居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性，加強針對性宣傳，為居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的平穩(wěn)實施營造良好輿論氛圍。各級醫(yī)保部門加大對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，做好控費工作，防范基金風險，確?；疬\行安全。

　　六、其它

　?。ㄒ唬┰谕七M醫(yī)聯(lián)體建設中，應根據(jù)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施情況，不斷完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞?。

　　（二）本方案實施前制定的石家莊市居民醫(yī)?；鸸芾淼认嚓P規(guī)范性文件與本方案不一致的，以本方案為準。

　?。ㄈ┍痉桨笇⒏鶕?jù)上級政策及我市居民醫(yī)保基金運行情況適時調整。本方案自2020年12月26日起實施。