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關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用保障工作的通知

　　各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步提高本市城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平，實(shí)施積極生育配套措施，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》（中發(fā)〔2021〕30號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等有關(guān)文件精神，現(xiàn)就做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用保障有關(guān)工作通知如下：

　　一、合理界定保障范圍

　　本市居民醫(yī)保參保人員，在正常享受居民醫(yī)保待遇期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍。居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍比照職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用主要包括：

　　（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等；

　?。ǘ?strong>計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等；

　?。ㄈ┓伞⒎ㄒ?guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

　　二、鞏固提高保障水平

　　居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用，單獨(dú)建立報(bào)銷(xiāo)臺(tái)賬，不與居民醫(yī)保門(mén)（急）診或住院臺(tái)賬合并計(jì)算，所需資金從居民醫(yī)?；鹬辛兄А８鶕?jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基金運(yùn)行情況等，鞏固提升居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，具體支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式詳見(jiàn)附件。

　　參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予支付；終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的，參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內(nèi)合并內(nèi)外科疾病有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；妊娠28周（含）以上采取腔內(nèi)注射、水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)等引產(chǎn)方式終止妊娠的，對(duì)應(yīng)規(guī)定的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預(yù)分娩、單純剖宮產(chǎn)等支付項(xiàng)目，確定相應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、逐步減輕生育負(fù)擔(dān)

　　對(duì)產(chǎn)前檢查費(fèi)、部分計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按限額支付，對(duì)自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)實(shí)行按定額支付，相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)包括全程醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施）。參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；低于按限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；低于按定額支付標(biāo)準(zhǔn)部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的使用，切實(shí)減輕參保人員生育負(fù)擔(dān)。

　　參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應(yīng)當(dāng)按照《天津市實(shí)施〈中華人民共和國(guó)母嬰保健法〉辦法》、《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范的通知》（津衛(wèi)婦幼〔2016〕104號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，切實(shí)減少非必須剖宮產(chǎn)手術(shù)。

　　四、持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)做好生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的經(jīng)辦服務(wù)工作，提高經(jīng)辦服務(wù)效能，促進(jìn)群眾辦事更加方便快捷。

　　（一）妊娠登記服務(wù)

　　參保人員懷孕后在本市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記后，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　（二）定點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)

　　參保人員生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)?shù)骄哂兄a(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)或就醫(yī)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與之簽訂協(xié)議，并向社會(huì)公布。

　　（三）異地就醫(yī)服務(wù)

　　參保人員在異地發(fā)生的生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后申報(bào)報(bào)銷(xiāo)。按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，做好參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。

　　（四）墊付費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)服務(wù)

　　以家庭和行政村組織參保的人員發(fā)生墊付生育醫(yī)療費(fèi)用后，憑相關(guān)材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)受理后，錄入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并及時(shí)將申報(bào)材料移交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。以學(xué)校組織參保的人員發(fā)生墊付生育醫(yī)療費(fèi)用后，憑相關(guān)材料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，及時(shí)錄入醫(yī)療保障系統(tǒng)。

　　（五）費(fèi)用審核支付服務(wù)

　　市結(jié)算中心要將生育醫(yī)療費(fèi)用納入智能審核范圍，并加強(qiáng)對(duì)按限額支付、按定額支付下參保人員醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)范圍外（除床位費(fèi)）個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用考核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

　　五、精心做好組織實(shí)施

　　做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用保障，是實(shí)施積極生育配套政策，落實(shí)待遇清單管理要求的重要改革舉措。各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)增強(qiáng)改革定力，加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃和溝通協(xié)調(diào)，積極做好政策銜接過(guò)渡，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。同時(shí)，要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，采用喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策措施，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。

　　本通知自2023年1月1日起施行，有效期5年?！妒嗅t(yī)保局市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈天津市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)規(guī)定〉的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕10號(hào)）、《市醫(yī)保局關(guān)于實(shí)施〈天津市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)規(guī)定〉有關(guān)問(wèn)題的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕37號(hào)）廢止。

　　市醫(yī)保局 市財(cái)政局 市衛(wèi)生健康委

　　2022年12月31日

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