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　　珠海市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則

第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步建立健全本市門診共濟保障機制，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件要求，結(jié)合本市實際，制定本細(xì)則。

　　第二條 堅持保障基本，實行社會共濟，確保保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改革個人賬戶同步推進(jìn)，不斷提高基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。堅持提質(zhì)增效，不斷增強統(tǒng)籌基金對普通門診和門診特定病種（以下簡稱門特）的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。

　　第三條 基本醫(yī)療保險門診共濟保障所需資金從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診共濟保障政策的制定和組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生健康部門在職責(zé)范圍內(nèi)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二章 強化門診共濟保障

　　第五條 參保人員發(fā)生的普通門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定享受待遇：

　?。ㄒ唬┰谶x定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，不設(shè)年度最高支付限額（以下簡稱支付限額，含個人自付部分，下同），由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　　1.職工醫(yī)保：在職職工80%，退休人員85%；

　　2.居民醫(yī)保：80%；

　　3.簽訂家庭醫(yī)生付費服務(wù)包協(xié)議的相應(yīng)提高5個百分點。

　?。ǘ┮虿∏樾枰?jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

　　1.職工醫(yī)保支付比例為70%，支付限額合計為2500元；

　　2.居民醫(yī)保支付比例為50%，支付限額合計為1500元。

　?。ㄈ┞毠めt(yī)保參保人員在選定的本市二級及以上定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為三級醫(yī)院50%、二級醫(yī)院60%，支付限額與本條第（二）項支付限額合并累計為2500元。

　　（四）已辦理異地長期居住就醫(yī)備案的參保人員，應(yīng)按規(guī)定在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，其發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例和支付限額支付：

　　1.職工醫(yī)保：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)70%；三級醫(yī)院50%；支付限額合計為2500元；

　　2.居民醫(yī)保：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)70%；三級醫(yī)院50%；支付限額合計為1500元。

　?。ㄎ澹┘本群蛽尵劝l(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，按住院比例支付，計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計。

　　第六條 普通門診支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目目錄執(zhí)行。

　　第七條 職工醫(yī)保參保人員經(jīng)核準(zhǔn)中額、高額費用門特的，在其選定的門特費用結(jié)算機構(gòu)就診，所發(fā)生的門特核準(zhǔn)醫(yī)療費用，按以下規(guī)定比例和限額支付：

　?。ㄒ唬┲蓄~費用門特：在職職工支付比例為80%，退休職工支付比例為85%；1種中額費用門特的支付限額為7200元，2種都是中額費用門特的支付限額為9600元，3種（含）以上都是中額費用門特的支付限額為12000元；

　?。ǘ└哳~費用門特：在職職工支付比例為80%，退休職工支付比例為85%，計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計；

　?。ㄈ└哳~費用門特轉(zhuǎn)為中額費用門特或高額費用門特退出時存在中額費用門特的，其醫(yī)療費用自高額費用門特退出之日起按中額費用門特比例和支付限額支付。

　　第八條 職工醫(yī)保參保人員經(jīng)核準(zhǔn)精神類疾病門特的，在其選定的門特費用結(jié)算機構(gòu)就診，所發(fā)生的門特核準(zhǔn)醫(yī)療費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）僅核準(zhǔn)精神類疾病門特的，支付限額以內(nèi)按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付；

　?。ǘ┚耦惣膊￠T特伴其它門特的，1種中額費用門特的支付限額（7200元，限額有調(diào)整的相應(yīng)調(diào)整，下同）以內(nèi)部分，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例支付；7200元以上、規(guī)定的門特支付限額以內(nèi)部分，按合并的門特支付比例就高支付。

　　第九條 門特具體范圍、管理服務(wù)等按照本市基本醫(yī)療保險門特管理辦法執(zhí)行，省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三章 個人賬戶

　　第十條 參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保退休待遇人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即按每月193.26元的標(biāo)準(zhǔn)計入。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。

　　第十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理服務(wù)工作。個人賬戶按月計入，劃入起止時間原則上與基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。

　　第十二條 個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　?。ㄒ唬┰诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

　?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；

　?。ㄈ┡渑肌⒏改?、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；

　?。ㄎ澹┰诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；

　?。┢渌蠂?、省規(guī)定的費用。

　　第十三條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、美容、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十四條 當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下特殊情況時，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶；

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

第四章 管理服務(wù)

　　第十五條 完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，通過協(xié)議強化普通門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十六條 參保人員應(yīng)在本市門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)中簽約一家作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點機構(gòu)。其中，職工醫(yī)保參保人員簽約門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點機構(gòu)后可在本市二級及以上醫(yī)院再選定一家作為其門診共濟就醫(yī)定點機構(gòu)。

　　參保人員下一年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)、門診共濟就醫(yī)定點機構(gòu)或門診病種費用結(jié)算機構(gòu)的，應(yīng)在每年10月至12月按規(guī)定辦理變更手續(xù)，變更自次年1月1日起生效；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。除工作單位或居住地遷移（家庭住址改變）等情形外，同一年度不得變更。享受門特待遇的參保人員簽約的普通門診就醫(yī)定點機構(gòu)同時為其門特就醫(yī)定點機構(gòu)。異地長期居住人員按國家、省異地就醫(yī)規(guī)定在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第十七條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診至本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)同意后，可到其轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每次轉(zhuǎn)診有效期為30天；因病情需要繼續(xù)轉(zhuǎn)診或在轉(zhuǎn)診期內(nèi)另行轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十八條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費。職工醫(yī)保參保人員在選定的本市二級及以上醫(yī)院就醫(yī)以及轉(zhuǎn)診、急救和搶救發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用按項目付費，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費標(biāo)準(zhǔn)中；居民醫(yī)保參保人員急救和搶救發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用按項目付費。

　　參保人員按規(guī)定享受普通門診或門特待遇時發(fā)生符合規(guī)定的國家談判藥品費用，計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用支付限額累計，除門診專項外由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按項目付費。

　　第十九條 參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（電子社?？ǎ┗蚓用裆矸葑C，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。

　　積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人員提供線上便捷服務(wù)。

　　第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風(fēng)險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第二十一條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章 附 則

　　第二十二條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省部署，以及醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對基本醫(yī)療保險門診共濟保障相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十三條 本細(xì)則實施后，《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市公立醫(yī)院實行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革實施方案的通知》（珠府辦〔2015〕3號）中參保人員在實行藥品和醫(yī)用耗材零差率改革的17家公立醫(yī)院門急診就診診金減免的規(guī)定不再執(zhí)行，診金按規(guī)定納入普通門診和門特支付。

　　第二十四條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十五條 本細(xì)則自2022年12月1日起施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　附件：

　　1．珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則的通知（珠府辦〔2022〕19號）.wps