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2023-02-10
黑龍江省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策解讀
更新時間：2023-02-08 18:25:05作者：智慧百科
一、國家實施職工醫(yī)保門診共濟改革的背景
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。對此，上海、福建三明等地方進行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，國家醫(yī)保局近幾年來會同有關(guān)部門在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《指導意見》?？偟目紤]，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。
二、國家關(guān)于門診共濟改革的主要政策安排
第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，逐步將符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍。
第二，改革職工醫(yī)保個人賬戶。國辦文件也提出了三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也就是說可以用個人賬戶支付家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費用。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。
第三，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟保障的制度機制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買作用，相應(yīng)地推進三方面的改革：一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進健康管理，支持實施“健康中國”戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。
此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式。
三、省本級門診共濟政策的主要內(nèi)容
根據(jù)國務(wù)院辦公廳和黑龍江省人民政府辦公廳有關(guān)文件要求，省醫(yī)療保障局制定了省本級門診共濟相關(guān)政策。主要包括以下三個方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，在門診慢性病、門診特殊疾病政策的基礎(chǔ)上，將參保人員在門診治療的其他費用全部納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決，現(xiàn)在能夠通過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。二是改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。嚴格落實國家政策，在職職工個人繳費部分(個人繳費基數(shù)的2%)仍然計入本人個人賬戶;退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%計入。三是擴大了個人賬戶使用范圍。改革前，個人賬戶資金只能參保人員本人使用，而且使用有較多限制。改革后，除了能支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，還可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。同時，還可以用于繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。但是不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
四、門診共濟改革涉及的人群有哪些?
職工醫(yī)保門診共濟改革是國家統(tǒng)一部署，在全國統(tǒng)一實施的，也就是說這項改革涉及全國所有職工醫(yī)保參保人員。黑龍江省省本級政策適用于黑龍江省本級職工醫(yī)保參保人員。
五、職工普通門診統(tǒng)籌報銷標準是怎樣規(guī)定的?
每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。年度內(nèi)起付標準(俗稱“門檻費”)為400元，對于超過400元的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用，在職職工年度報銷金額最高(即封頂線)為3000元;報銷比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為70%報銷，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%報銷，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為50%報銷。門診統(tǒng)籌的待遇適當向退休人員傾斜，因此，省本級退休人員報銷比例按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點。
六、職工普通門診統(tǒng)籌報銷范圍有哪些?
參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷。報銷范圍和基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險報銷范圍外的不予報銷。
七、職工普通門診統(tǒng)籌費用怎么結(jié)算?
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診實行醫(yī)保直接結(jié)算，參保人員只需要支付個人負擔的部分，但在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診費用不能報銷。
八、轉(zhuǎn)診、急診費用怎么報銷?
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員、按規(guī)定轉(zhuǎn)診備案人員、異地突發(fā)疾病需緊急救治人員執(zhí)行參保地普通門診統(tǒng)籌政策;參保人員未轉(zhuǎn)診備案異地就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)院級別相應(yīng)下調(diào)10個百分點;急診死亡、急診轉(zhuǎn)住院按住院管理。
九、門診醫(yī)療費用能重復(fù)報銷嗎?
不能，參保人員住院期間不能享受職工普通門診統(tǒng)籌或慢特病門診報銷;雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已報銷的醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌不予報銷。
十、個人賬戶(醫(yī)?？?怎么計入?
在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，即職工本人參保繳費基數(shù)的2%全部計入職工個人賬戶;單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員的個人賬戶，由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準為2021年度省直機關(guān)事業(yè)單位退休人員和企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2.2%。經(jīng)計算，2023年退休人員個人賬戶劃入額度為90元/月。待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后，再補劃差額。
十一、個人賬戶減少部分的錢用于哪了?
個人賬戶減少的部分主要用于“門診共濟”。實施這一項改革的背后，是醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)的調(diào)整。首先，個人賬戶沒有取消，個人賬戶的積累仍然歸個人使用，權(quán)益沒有發(fā)生變化。但是個人賬戶的劃入結(jié)構(gòu)進行了調(diào)整，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，額度為2021年省直基本養(yǎng)老金月平均金額的2.2%，所有退休人員劃入個人賬戶資金額度相同。個人賬戶少劃入的這部分資金，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。省醫(yī)保局將密切跟蹤監(jiān)測門診共濟保障機制實施情況，根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況，逐步調(diào)整門診保障待遇，確保職工醫(yī)保參保人員權(quán)益不受影響。過去，大部分健康人群的醫(yī)保個人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而少部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。實施這項改革后，醫(yī)保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。
十二、“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費用可以報銷嗎?
可以，符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保移動支付功能，即可享受門診報銷。
十三、在藥店購買處方藥可以報銷嗎?
暫時不可以。國家醫(yī)保局正在建設(shè)電子處方流轉(zhuǎn)平臺，建成后，按醫(yī)生開具處方到門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買相關(guān)藥品的費用，可以享受門診統(tǒng)籌報銷。
十四、職工醫(yī)保門診共濟什么時候開始實施?
全省統(tǒng)一于2023年1月1日起施行。