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2023-01-31
青島市關于完善多層次醫(yī)療保障體系促進商業(yè)健康補充保險發(fā)展的意見
更新時間：2022-03-21 17:45:02作者：未知
為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，提高參保人醫(yī)療保障水平，根據中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），山東省醫(yī)保局等《關于印發(fā)〈山東促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展實施方案〉的通知》（魯銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕26號）,青島市人民政府《關于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》（青政發(fā)〔2016〕35號）等文件精神，現(xiàn)就推動發(fā)展我市商業(yè)健康補充保險有關問題提出以下意見。
一、整體思路
按照中發(fā)〔2020〕5號文件關于“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給”“規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制”等戰(zhàn)略部署，根據魯銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕26號文件關于“支持商業(yè)保險機構創(chuàng)新開發(fā)滿足人民差異化需求，與醫(yī)療保障制度相銜接的專屬商業(yè)健康保險產品和服務。鼓勵職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷史結余資金購買商業(yè)醫(yī)療、健康保險產品”，以及青政發(fā)〔2016〕35號文件關于“支持保險中介機構和商業(yè)保險公司開發(fā)各類健康保險產品準入清單”等精神，引導商業(yè)保險機構研究設計與社會醫(yī)療保險互為補充的健康保險產品，豐富和完善保險產品體系，擴大保險產品供給，充分發(fā)揮健康保險在保障民生、促進消費、拉動內需等方面的重要作用，推動我市多層次醫(yī)療保障體系建設取得新進展。
二、基本原則
商業(yè)健康補充保險是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，面向青島市基本醫(yī)療保險參保人員的補充型商業(yè)健康保險。開展商業(yè)健康補充保險堅持以下原則：
?。ㄒ唬﹫猿謴V覆蓋原則。鼓勵支持商業(yè)保險機構以社會醫(yī)療保險為依托，研究設計以參加我市基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民為保障對象的保險產品。對投保人年齡、健康狀況等前置條件適當放寬，增強產品吸引力，努力擴大覆蓋范圍。
（二）堅持互為補充原則。強化商業(yè)健康補充保險與社會醫(yī)療保險保障責任的有效銜接，提高保障內容的靈活性、針對性。商業(yè)健康補充保險重點保障參保人經社會醫(yī)療保險支付后個人負擔部分，原則上應把基本醫(yī)療保險目錄內和目錄外費用一并作為商業(yè)健康補充保險產品的保障范圍。
?。ㄈ﹫猿质袌龌瘜颉Ｉ虡I(yè)保險機構加強保險精算，對保險產品定價、銷售、理賠、服務等環(huán)節(jié)承擔主體責任。建立科學、合理、穩(wěn)定的定價機制，提供性價比較高的保險產品，控制盈利率，增強市場競爭力，提升群眾獲得感、幸福感、安全感。
?。ㄋ模﹫猿謪f(xié)同發(fā)展原則。以健康青島為戰(zhàn)略定位，強化保障責任與區(qū)域疾病譜的聯(lián)動，化解本地群眾重特大疾病費用風險。以人民健康為中心，推動和支持我市醫(yī)藥健康產業(yè)發(fā)展，提升我市健康產品市場影響力。
三、實施路徑
?。ㄒ唬┏修k機構遴選。按照自愿參與、擇優(yōu)選擇的原則，市醫(yī)療保障等部門組織專家遴選經營管理合規(guī)穩(wěn)健，具有較強的健康險研發(fā)、銷售和服務能力的保險公司承辦商業(yè)健康補充保險。承辦機構的遴選辦法另行制定。
?。ǘ┍ｋU產品研發(fā)。醫(yī)療保障部門在確保參保人個人信息安全的前提下，可根據實際提供醫(yī)保參保、結算、負擔情況等運行數據，為商業(yè)保險機構研發(fā)設計適宜保險產品提供參考。商業(yè)健康補充保險以住院醫(yī)療保險為主，可適當兼顧重大疾病保障等其他保障內容，鼓勵開展健康管理等服務，滿足參保人多層次投保需求。
?。ㄈ┍ｋU產品報備。承辦保險機構根據醫(yī)療保障部門提出的需求共同研發(fā)商定保障能力強、保障范圍廣、保費適中的保險產品。產品由各保險公司總公司在銀保監(jiān)會備案后，通過相關渠道予以公開發(fā)布，供參保人選擇。未經備案的保險產品，不得利用醫(yī)保個人賬戶資金購買，也不得以醫(yī)保部門名義在相關渠道發(fā)布。
（四）保險產品購買。投保人可以用醫(yī)保個人賬戶資金為本人或近親屬購買經報備發(fā)布的商業(yè)健康補充保險產品。投保時被保險人應處于正常享受基本醫(yī)療保險待遇狀態(tài)，需如實提供保險人、被保險人基本信息。醫(yī)保個人賬戶資金余額不足時可使用其他資金購買。
?。ㄎ澹┬畔⑾到y(tǒng)支持。充分發(fā)揮互聯(lián)網優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構自主或委托具備資質的第三方機構開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“網上投?！薄罢粕贤侗！薄＜訌娕c醫(yī)保結算系統(tǒng)對接，逐步實現(xiàn)“一站式”結算，提高理賠效率。
（六）開展宣傳推廣。相關部門和單位要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，積極宣傳介紹商業(yè)健康補充保險，鼓勵群眾投保，努力提高參保率。承辦保險機構要充分運用線上線下優(yōu)勢，做好營銷宣傳和保險服務，積極擴大產品和服務覆蓋面。
四、工作要求
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想認識。加快推進商業(yè)健康補充保險的覆蓋實施，是貫徹中央精神、推動多層次醫(yī)療保險體系建設的重要舉措。充分發(fā)揮好醫(yī)保個人賬戶沉淀資金作用，是盤活存量資金，實現(xiàn)醫(yī)療保障倍增效應的重要路徑。對于提高人民群眾健康水平，緩解就醫(yī)壓力具有積極意義。要提高站位，將發(fā)展商業(yè)健康補充保險列入工作計劃，采取切實有效措施，做好配合推廣工作，確保此項工作落到實處。
?。ǘ┟鞔_職責分工。承辦機構自主開展產品設計、理賠服務，不得利用社會醫(yī)療保險資源從事與本意見無關的健康保險產品推廣。各級醫(yī)療保障部門應充分尊重市場主體自主權，為承辦機構開展業(yè)務提供便利，在職責范圍內提供政策咨詢和建議，協(xié)助完善服務體系，暢通利用職工醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險渠道。銀保監(jiān)部門依法加強對承辦商業(yè)保險機構以及相關經紀機構的監(jiān)督管理。
（三）堅持有序推進。在建立完善相關規(guī)則的基礎上，有序開展商業(yè)保險承辦機構遴選、產品研發(fā)等工作。同時建立承辦機構和產品的運行評價和動態(tài)調整機制，根據實際承辦情況適時調整承辦機構或保險產品。
（四）依法合規(guī)經營。承辦保險公司、保險中介機構應嚴格遵守銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》、互聯(lián)網保險業(yè)務監(jiān)管辦法等規(guī)定，并嚴格按照法律法規(guī)要求做好投保人信息安全保護工作。嚴禁參與公司惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；利用不正當手段套取、騙取醫(yī)保資金。