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　　實(shí)施日期： 2022年12月01日

　　失效日期： 2026年12月31日

　　圖源：廣州市人民政府

　　廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

　　各有關(guān)單位、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，依據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)通知如下：

　　一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　?。ㄒ唬┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)先自付比例

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付的住院、普通門診（含急診，下同）以及惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學(xué)治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學(xué)治療、生物靶向藥物治療期間）、惡性腫瘤（非放化療）、急診留院觀察、家庭病床等門診特定病種中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%，若屬于國家基本藥物，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為零。

　　統(tǒng)籌基金非全額支付的住院、普通門診以及前款所述門診特定病種中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，個(gè)人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10%、檢查項(xiàng)目15%、可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。

　　2.統(tǒng)籌基金支付的除本條第1點(diǎn)所述門診特定病種外的其他門診特定病種費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材范圍，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為零；但不屬于國家基本藥物的國家談判藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%。

　　（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)

　　對參保人員每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。在職職工和退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)相同。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

　　其他在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為250元、500元、1,000元；但若是在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，其他連續(xù)住院情形治療時(shí)間每超過90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.支付比例

　　參保人員住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同分擔(dān)：

　　在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；

　　退休人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86%。

　?。ㄈ┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇

　　1.對參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　 （1）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　 急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　 （2）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　 （3）其他門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.參保人員的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　?。?）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用，按參保人員相應(yīng)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　　（2）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用，按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　?。?）其它門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：

　　一類門診特定病種：按指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的支付比例支付。

　　二類門診特定病種：按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例支付。

　　3.統(tǒng)籌基金對參保人員門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　?。ㄋ模┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇

　　1.參保人員按規(guī)定進(jìn)行普通門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在職職工支付比例為80%，退休人員支付比例為85%；在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的非基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在職職工支付比例為65%，退休人員支付比例為70%。

　　指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的普通門診外配處方，經(jīng)廣東省電子處方流轉(zhuǎn)中心流轉(zhuǎn)至本市指定定點(diǎn)零售藥店，符合規(guī)定的藥品費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，統(tǒng)籌基金支付比例與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

　　2.已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理異地普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付；上述人員也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，退休人員以本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。統(tǒng)籌基金包干支付金額納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額計(jì)算范圍。

　　3.參保人員發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本市有關(guān)規(guī)定予以支付。

　?。ㄎ澹┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基本藥物待遇

　　參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)實(shí)施國家基本藥物制度并實(shí)行基本藥物零差率銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過95%。

　?。┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額

　　在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保人員住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍；對在職職工、退休人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額，分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%、7%。計(jì)算相應(yīng)最高支付限額時(shí)，結(jié)果四舍五入精確到元。

　　（七）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇

　　參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）執(zhí)行。

　　二、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

　?。ㄒ唬┮粋€(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下的個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金（以下簡稱補(bǔ)助金）按70%的比例支付。

　　（二）一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或者進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額后由補(bǔ)助金支付，最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3倍，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.住院、二類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)助金按95%的比例支付；

　　2.一類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)助金按照指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付；

　　3.其他符合國家、省、市規(guī)定的費(fèi)用，由補(bǔ)助金按照相關(guān)規(guī)定支付。

　　三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助異地就醫(yī)待遇

　　參保人員按規(guī)定在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金按照本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。其中，在異地一級和未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，一類門診特定病種和普通門診按本市指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，一類門診特定病種和普通門診按本市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

　　除急救和搶救需要外，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)進(jìn)行住院、門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和補(bǔ)助金的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受時(shí)間起點(diǎn)

　　按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工和靈活就業(yè)人員，從繳費(fèi)次月起享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按規(guī)定享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　退休延繳人員從繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的次月起享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限同時(shí)符合規(guī)定條件的，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　五、職工生育保險(xiǎn)待遇

　?。ㄒ唬┞毠どｋU(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼待遇。符合國家、省生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，由統(tǒng)籌基金支付，相應(yīng)待遇享受起止時(shí)間與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

　?。ǘ┓舷硎苌ｋU(xiǎn)待遇的人員（以下簡稱生育保險(xiǎn)待遇享受人員）按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷，統(tǒng)籌基金按照國家、省生育保險(xiǎn)規(guī)定予以支付。

　　 生育保險(xiǎn)待遇享受人員未按本市就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷時(shí)，支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　 六、實(shí)施時(shí)間

　　本通知自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。其中有關(guān)生育保險(xiǎn)政策于《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2019〕12號）停止執(zhí)行之日起實(shí)施?！蛾P(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）同時(shí)廢止。國家、省對本通知相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

　　2022年11月30日