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　　琴島e保參保須知

　　一、參保對(duì)象：

　　青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，按照自愿原則參保青島市“琴島e?！鄙虡I(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“琴島e保”）。參保不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、職業(yè)類型等限制條件。

　　二、年度保費(fèi)：

　　139元／人（人民幣壹佰叁拾玖元整）。

　　三、繳費(fèi)期間：

　　2021年5月9日0時(shí)起至2021年6月30日24時(shí)止。

　　四、保險(xiǎn)期間：

　　1年，自2021年7月1日0時(shí)起至2022年6月30日24時(shí)止。本保險(xiǎn)不保證續(xù)保、不自動(dòng)續(xù)保。

　　五、等待期：

　　2021年首年參保的，首年及續(xù)保均不設(shè)待遇等待期；以后各年新增參保者，自合同生效日起60日（含第60日）為等待期（新生兒無等待期）。（注：等待期，是指保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償，這段時(shí)期稱為等待期。）

　　六、參保份數(shù)：

　　每位被保險(xiǎn)人僅限1份。

　　七、受益人：

　　法定受益人。

　　八、繳費(fèi)人與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

　　本人、配偶、父母、子女等。監(jiān)護(hù)人須確定對(duì)所填未成年被保險(xiǎn)人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險(xiǎn)人的信息真實(shí)有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險(xiǎn)人支付保費(fèi)、辦理保全理賠等義務(wù)；如有不實(shí)，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。

　　九、關(guān)于繳費(fèi)期間撤單的約定：

　　若繳費(fèi)人需要取消參保的，應(yīng)在繳費(fèi)期間（2021年5月9日0時(shí)起至2021年6月30日24時(shí)止）內(nèi)提出，相關(guān)保費(fèi)全額原路退回至繳費(fèi)人。

　　十、琴島e保四大保障

　　十一、責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4.保險(xiǎn)合同中載明的起付線以下金額；

　　5.被保險(xiǎn)人符合特藥/特材慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益；

　　6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)；

　　7.被保險(xiǎn)人不按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　8.被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生期間，不享受青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的；

　　9.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用；

　　10.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用；

　　11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的－切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　　十二、參保信息

　?。ㄒ唬├U費(fèi)人可為本人及同為“琴島e?！眳⒈Ｈ说挠H屬（父母、配偶及子女等，下同）辦理參保繳費(fèi)。

　?。ǘ┺k理途徑

　　1.“琴島e保”微信公眾號(hào)

　　2.“青島醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)和青島市各區(qū)市醫(yī)保局微信公眾號(hào)

　　3.“青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)”微信公眾號(hào)

　　4.承保公司微信公眾號(hào)（中國(guó)人壽保險(xiǎn)青島市分公司服務(wù)號(hào)、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險(xiǎn)青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康）

　　5.線下參保：承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)窗口、企業(yè)人事部門、各區(qū)（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委組織等線下渠道辦理參保繳費(fèi)、5家承保公司業(yè)務(wù)人員推廣二維碼掃描辦理參保繳費(fèi)

　　6.云閃付APP

　?。ㄈ┲Ц斗绞?/p>

　　1.個(gè)賬支付：青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年資金為本人及其直系親屬繳納保費(fèi)。詳見本產(chǎn)品參保頁面的《醫(yī)保個(gè)人歷年結(jié)余賬戶支付授權(quán)書》。

　　2.轉(zhuǎn)賬支付：通過微信、支付寶、銀聯(lián)等線上支付方式繳納保費(fèi)。

　?。ㄋ模├U費(fèi)人完成繳費(fèi)且承保保險(xiǎn)公司出具參保憑證視為參保成功。繳費(fèi)完成以繳費(fèi)憑證為準(zhǔn)。請(qǐng)繳費(fèi)人通過“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)或承保保險(xiǎn)公司留意是否生成繳費(fèi)憑證，如發(fā)生繳費(fèi)異常，可向平臺(tái)反饋，并留意保險(xiǎn)公司工作人員與您聯(lián)系。如未完成繳費(fèi)，會(huì)影響您的參保。

　　共保體：本保險(xiǎn)產(chǎn)品由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司共同承保。

　　十三、關(guān)于保全的約定：

　　（一）信息變更流程：

　　本項(xiàng)目在參保時(shí)已經(jīng)與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行身份校驗(yàn)一致，若后續(xù)需要對(duì)姓名等參保信息變更的，請(qǐng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口辦理變更。

　　變更所需資料：申請(qǐng)人有效身份證件、被更正人有效身份證件、醫(yī)?？ǖ?。

　　（二）不得退保：

　　在繳費(fèi)期（2021年6月30日24時(shí)止）結(jié)束后，不得退保。

　　被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間入院，但在保險(xiǎn)責(zé)任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結(jié)束且次年未及時(shí)續(xù)保的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。

　　被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時(shí)外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。

　　本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。

　　十四、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

　?。ㄒ唬扒賺ue?！眳⒈Ｈ宋聪刃猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　?。ǘ┥鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：指青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、全民補(bǔ)充醫(yī)療、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等。

　　本產(chǎn)品使用條款為《國(guó)壽美好生活團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（2020版）條款》（中國(guó)人壽〔2020〕醫(yī)療保險(xiǎn) 184 號(hào)》。參保須知、保險(xiǎn)憑證中載明的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除與備案條款不一致的，以參保須知和保險(xiǎn)憑證為準(zhǔn)，保險(xiǎn)憑證未載明的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。其余未盡事宜，以條款為準(zhǔn)。

　　本產(chǎn)品按照《關(guān)于完善多層次醫(yī)療保障體系促進(jìn)商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展的意見》精神設(shè)計(jì)開發(fā)，保險(xiǎn)公司相關(guān)承保運(yùn)營(yíng)等受青島市醫(yī)療保障局、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)青島監(jiān)管局共同指導(dǎo)監(jiān)督。

　　本人已知悉且同意該產(chǎn)品僅提供電子參保憑證事宜，被保險(xiǎn)人可在“琴島e?！惫娞?hào)查詢參保憑證信息。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》規(guī)定，數(shù)據(jù)電文是合法的合同表現(xiàn)形式。本人接受以中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司所組成的共保體提供的參保憑證作為本產(chǎn)品成立的合法有效憑證，具有完全證據(jù)效力。

　　十五、服務(wù)信息

　　服務(wù)熱線

　　參保過程中有任何疑問可聯(lián)系電話熱線：

　　中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司：95519

　　泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司：4006695522

　　平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司：95511

　　太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司：95589

　　中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司：95518

　　服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)

　　參保過程中如有任何疑問到各承保公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)清單詳見下表。