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　　琴島e保普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠須知

　　一、享受待遇條件

　　按規(guī)定足額繳納琴島e保保費(fèi)的青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在享受青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險(xiǎn)、再救助等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“琴島e?！贝?。

　　二、保障責(zé)任

　?。ㄒ唬┴?zé)任一:住院補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報(bào)銷后的剩余部分，在扣除年度累計(jì)1.8萬元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬元起付線）按70%比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為150萬元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬元保額）。

　　（二）責(zé)任二:門診慢特病補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因門診慢特?。ㄔ斠姼郊?）按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費(fèi)用，超限額以上費(fèi)用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報(bào)銷后的剩余部分，在扣除年度累計(jì)1.8萬元起付線后（責(zé)任一和責(zé)任二共用1.8萬元起付線）按70%比例（門診慢特病既往癥按40%）進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為150萬元（責(zé)任一和責(zé)任二共用150萬元保額）。

　　門診慢特病既往癥，是指被保險(xiǎn)人在2021年7月1日前罹患門診慢特病，并已經(jīng)辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇且審批通過。

　　（三）責(zé)任三:醫(yī)保目錄外住院合理藥品補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費(fèi)用，扣除年度累計(jì)2萬元起付線后按60%比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為100萬元。醫(yī)保目錄外的合理藥品費(fèi)用，是指本保險(xiǎn)保障藥品清單（正面清單）內(nèi)的藥品費(fèi)用，具體藥品清單（正面清單）詳見附件4。若本責(zé)任應(yīng)賠付金額高于經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后剩余金額，則本保險(xiǎn)僅賠付剩余金額。

　　（四）責(zé)任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測(cè)等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用（以下簡稱特藥/特材，15種特藥/特材目錄詳見附件2，可住院使用或在指定藥店購買，指定藥店詳見附件3），但需符合目錄所附可報(bào)的特藥/特材列明的適應(yīng)癥，扣除年度累計(jì)2萬元起付線后按70%（既往癥按40%）比例進(jìn)行給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為50萬元。（諾西那生鈉注射液保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額限為10萬）。

　　特藥/特材既往癥，是指參保人在2021年7月1日前已確診所患疾病屬于清單內(nèi)特藥/特材適應(yīng)癥。

　　若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進(jìn)入醫(yī)?；炯按蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用，在責(zé)任一、二中按照約定賠付。

　　若保險(xiǎn)期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等報(bào)銷，則本責(zé)任不再賠付該特藥/特材費(fèi)用。（諾西那生鈉注射液除外）。

　　起付線：按保險(xiǎn)年度累計(jì)，從2021年7月1日至2022年6月30日累計(jì)。

　　三、特別約定

　?。ㄒ唬┐龊怂?/strong>

　　“琴島e?！钡拇龊怂阍谙硎芮鄭u市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇之后進(jìn)行。

　?。ǘ┺D(zhuǎn)外就醫(yī)

　　被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時(shí)外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低15個(gè)百分點(diǎn)后予以報(bào)銷。

　　（三）等待期

　　2021年首年參保的，首年及參保均不設(shè)待遇等待期；以后各年新增投保者，自合同生效日起60日（含第60日）為等待期（新生兒無等待期）。等待期，是指保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償，這段時(shí)期稱為等待期。

　?。ㄋ模┍井a(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┍槐ｋU(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間入院，但在保險(xiǎn)責(zé)任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結(jié)束且次年未及時(shí)續(xù)保的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)期間屆滿之時(shí)終止。

　　（六）責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4.保險(xiǎn)合同中載明的起付線以下金額；

　　5.被保險(xiǎn)人符合特藥/特材慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益；

　　6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)；

　　7.被保險(xiǎn)人不按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　8.被保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生期間，不享受青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的；

　　9.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用；

　　10.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用；

　　11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的－切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

　　四、理賠結(jié)算

　　（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算

　　2021年7月1日0時(shí)起至2022年6月30日24時(shí)止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行“琴島e?！迸c基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　?。ǘ┝阈菆?bào)銷結(jié)算

　　對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交資料進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)，同步進(jìn)行“琴島e?！钡膱?bào)銷結(jié)算。

　　（三）特藥/特材理賠約定及流程

　　 1.關(guān)于特藥/特材費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定：

　?。?）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個(gè)月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。

　?。?）特藥/特材申請(qǐng)：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費(fèi)用，且已經(jīng)申請(qǐng)通過特藥/特材直付，被保險(xiǎn)人（或受益人）僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

　?。?）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的特藥/特材處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍?；②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　 2.理賠申請(qǐng)：

　　關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心-特藥特材申請(qǐng)，上傳影像理賠材料。

　　 3.藥店購買直付領(lǐng)取流程：

　　被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)取方式。

　?。?)到店自?。喝绫槐ｋU(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e保”指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見附件3。

　?。?)上門服務(wù)：如被保險(xiǎn)人選擇上門服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)上門服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險(xiǎn)人需在收到特藥/特材時(shí)提交相關(guān)材料。

　　 4.理賠材料：

　?。?)被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）

　?。?)住院病歷／出院小結(jié)

　?。ㄗ≡翰v含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）

　　（3)病理診斷報(bào)告

　?。?) 特藥/特材處方

　　（5)免疫組化／基因檢測(cè)報(bào)告

　?。?)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件

　　更多資訊請(qǐng)關(guān)注“琴島e保”微信公眾號(hào)，或承保公司微信公眾號(hào)（中國人壽保險(xiǎn)青島市分公司服務(wù)號(hào)、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險(xiǎn)青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康）。

　　重要提示

　　1.監(jiān)護(hù)人須確定對(duì)所填未成年被保險(xiǎn)人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險(xiǎn)人的信息真實(shí)有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險(xiǎn)人支付保費(fèi)、辦理保全理賠等義務(wù)；如有不實(shí)，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。

　　2. 非一站式結(jié)算情形下：若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

　　3.請(qǐng)留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對(duì)應(yīng)的商品名及生產(chǎn)廠家、適應(yīng)癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品將保留對(duì)《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“琴島e?！惫娞?hào)公示。

　　4.受理理賠申請(qǐng)時(shí)效：醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時(shí)結(jié)算，藥店購藥費(fèi)用理賠兩個(gè)工作日內(nèi)受理。

　　5.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　6.責(zé)任醫(yī)師指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)師：

　?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

　　（3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　　（4)確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　7.指定藥店：“琴島e?！碧厮?特材指定藥店提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)，指定藥店清單詳見附件3。

　　8. 起付線：按保險(xiǎn)年度累計(jì)，從2021年7月1日至2022年6月30日累計(jì)。

　　附件1：青島市醫(yī)保規(guī)定的門診慢特病病種

　　附件2：15種特藥/特材目錄

　　附件3：指定藥店清單

　　附件4：正面藥品清單