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　　特藥/特材理賠約定及流程

　　1.關(guān)于特藥/特材費用保險金申請及給付的約定：

　　(1)特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。

　　(2)特藥/特材申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人(或受益人)僅需支付個人承擔(dān)的費用。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的特藥/特材處方進行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人門診(藥房)特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

　　2.理賠申請：

　　關(guān)注“琴島e保”微信公眾號，依次點擊服務(wù)中心-特藥特材申請，上傳影像理賠材料。

　　3.藥店購買直付領(lǐng)取流程：

　　被保險人申請?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)取方式。

　　(1)到店自?。喝绫槐ｋU人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e保”指定藥店進行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見下列附件。

　　(2)上門服務(wù)：如被保險人選擇上門服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)上門服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需在收到特藥/特材時提交相關(guān)材料。

　　4.理賠材料：

　　(1)被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明)

　　(2)住院病歷/出院小結(jié)

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等)

　　(3)病理診斷報告

　　(4) 特藥/特材處方

　　(5)免疫組化/基因檢測報告

　　(6)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件

　　更多資訊請關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞枺虺斜９疚⑿殴娞?中國人壽保險青島市分公司服務(wù)號、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康)。

　　附件：指定藥店清單