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2023-01-31
沈陽職工門診統(tǒng)籌相關(guān)問題解答
更新時間：2022-03-31 01:43:55作者：未知
1、職工門診統(tǒng)籌基金支付的藥品范圍有哪些?
普通門診統(tǒng)籌藥品范圍：
符合《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)及《遼寧省納入基本藥物管理的補充藥品目錄》(2011版)中甲類藥品均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付，其中省衛(wèi)生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥物，須先行支付8%以后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付。
2、職工門診統(tǒng)籌基金支付的診療項目范圍有哪些?
普通門診統(tǒng)籌診療項目范圍：符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄》(2006年版)中甲類項目均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付。
3、職工門診統(tǒng)籌費用起付標準是多少?
一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用由個人承擔起付標準每月20元。
4、職工門診統(tǒng)籌費用報銷比例是多少?
起付標準以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診療費每次支付比例為80%(不含門診手術(shù)治療病種)。
5、職工門診統(tǒng)籌費用最高支付限額是多少?
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金月最高支付限額為150元(不含門診手術(shù)治療病種)。
6、如何選擇職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)?
城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)由政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認定的執(zhí)行基本藥物零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔。參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
7、選擇及變更職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的方式有哪幾種?
?、艆⒈Ｈ藛T可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口辦理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的選定;
?、茀⒈Ｈ藛T可到沈陽市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
⑶參保人員可撥打市醫(yī)保局語音電話96856，按語音提示選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
⑷參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
?、蓞⒈Ｈ藛T可通過登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)、市醫(yī)保局及所屬分局選擇或者變更定點時，參保人員需持本人社會保障卡(醫(yī)?？?、身份證原件及復印件辦理，如需代辦，還需提供代辦人身份證原件及復印件。
8、是否可以變更職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)?
參保人員門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認，一個自然年度內(nèi)不得變更。若變更下一自然年度門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可在當年9月1日至11月30日辦理。
9、參保職工如何就醫(yī)?門診統(tǒng)籌費用如何結(jié)算?
參保人員須持本人社會保障卡(或醫(yī)療保險卡)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付的部分，應由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
10、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種適用人群有哪些?
凡參加我市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
11、門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種參保人員自付定額標準如何規(guī)定?
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種實行定額管理，參保人員只需承擔自付部分，門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種參保人員自付定額(每次)標準如下：
?、胖玖?含皮脂腺囊腫)切除術(shù)單發(fā)60元、多發(fā)100元;
?、迫橄倌[物切除術(shù)單發(fā)120元、多發(fā)200元;
⑶腱鞘囊腫剝離術(shù)120元;
?、劝變?nèi)障手術(shù)治療300元、白內(nèi)障手術(shù)治療(人工晶體植入術(shù))400元+人工晶體自付部分;
?、梢頎铈廊馇谐g(shù)140元、翼狀胬肉切除術(shù)(干細胞移植)240元;
?、蕦m頸息肉80元;
?、嗽\斷性刮宮術(shù)80元。
12、門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定額結(jié)算包括哪些醫(yī)療費用?
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定額結(jié)算應包括必要的檢查費、麻醉費、手術(shù)費、病理費、留察費、處置費、換藥拆線費、藥品費用等與手術(shù)治療密切相關(guān)的費用。
13、如何選擇門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)?
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)由政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認定的取得沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點資格的醫(yī)療機構(gòu)承擔。參保人員可自主選擇門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)(詳見《職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)名單》)就醫(yī)，在非門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
14、門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種統(tǒng)籌基金支付藥品及診療項目范圍有哪些?
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種實行按病種管理，使用藥品及診療項目按現(xiàn)行的《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》(2010年版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄》(2006年版)執(zhí)行。
15、門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種待遇可否與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險其它醫(yī)療待遇同時享受?所發(fā)生的醫(yī)療費如何結(jié)算?
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種不與普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種、急診搶救、住院及家庭病床醫(yī)療保險待遇同時享受。
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種所發(fā)生的醫(yī)療費用與普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種等醫(yī)療費分別按相應政策規(guī)定結(jié)算。
16、同時進行兩種或兩種以上門診統(tǒng)籌手術(shù)病種治療的，如何結(jié)算?
同時進行兩種或兩種以上門診統(tǒng)籌手術(shù)病種治療的，按定額標準高的手術(shù)治療病種結(jié)算。
17、參保人員的醫(yī)療費進入大額醫(yī)療費用補助保險支付范圍后，門診統(tǒng)籌手術(shù)病種醫(yī)療費用如何結(jié)算?
參保人員的醫(yī)療費進入大額醫(yī)療費用補助保險支付范圍后，門診統(tǒng)籌手術(shù)病種醫(yī)療費用仍按《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定額管理有關(guān)問題的通知》(沈人社發(fā)[2012]43號)規(guī)定的標準結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)定額由大額醫(yī)療費用補助保險基金列支。
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