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　　昆明春城惠民保理賠須知

　　一、理賠申請

　　線下申請：被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至保險公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠，線下網(wǎng)點詳見附錄一。

　　二、理賠資料

　　1、醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用理賠材料

　?、倮碣r申請書（線下申請需要填寫）

　　②被保險人身份證件

　　(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明)

　?、圩≡翰v（住院病歷含病案首頁、疾病診斷證明、出/入院記錄、出院小結(jié)）（如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)資料）

　?、茚t(yī)療費用原始憑證、費用清單、基本醫(yī)療保險結(jié)算單、大?。ɑブ┍ｋU結(jié)算單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件；

　?、菔芤嫒算y行賬戶

　?、薇ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　2、特定高額藥品費用理賠材料

　?、俦槐ｋU人身份證件

　　(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明)

　?、陂T（急）診病歷/住院病歷（住院病歷含病案首頁、疾病診斷證明、出/入院記錄、出院小結(jié)）；首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料

　?、塾跋駲z查報告、病理診斷報告、免疫組化/基因檢測報告

　　④藥品處方（影像件、復(fù)印件）

　　⑤藥品發(fā)票、費用清單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件

　　⑥受益人銀行賬戶

　?、弑ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　【重要提示】

　　1、若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明（出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等）；

　　2、若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；

　　3、若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人（或監(jiān)護人）親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供委托雙方身份證件。

　　三、注意事項

　　【理賠時效】

　　保險公司在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，將及時作出核定；情形復(fù)雜的，在三十日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。

　　對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險公司自作出核定之日起十日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起三日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　【指定醫(yī)院】

　　特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級（含）及以上公立醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室）。

　　【指定專科醫(yī)生】

　?、?具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?、?具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　?、艽_診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　【指定藥店】

　　特定高額藥品費用（保險責(zé)任二）約定的藥店，具體見附表二。

　　【特別約定】

　　1、關(guān)于被保險人既往癥的約定:

　　（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）：對被保險人的健康狀況無要求，即被保險人在產(chǎn)品生效前（2021年4月1日前）已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

　?。?）特定高額藥品費用（保障責(zé)任二）：被保險人在產(chǎn)品生效前（2021年4月1日前）如已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予支付。

　　2、關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定：

　　（1）參保人享受云南省本級或昆明市社會醫(yī)療保險待遇，但未使用云南省本級或昆明市社會醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　?。?）被保險人首次參加云南省本級或昆明市基本醫(yī)療保險，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷云南省本級或昆明市醫(yī)保參保繳費或欠繳費，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在云南省本級或昆明市醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責(zé)任，對醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　3、關(guān)于異地就醫(yī)的約定：

　　已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案的，在昆明市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請理賠；未經(jīng)異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案轉(zhuǎn)往昆明市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）不予報銷；在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）不予報銷。

　　4、關(guān)于保險期間的約定：

　　保險期間以就醫(yī)時間（入院日期）為準(zhǔn)：

　?、偻淮尉歪t(yī)，在保單責(zé)任起期（2021年4月1日）以前就醫(yī)，在保險責(zé)任起期及以后出院的，事故發(fā)生不在保險責(zé)任期內(nèi)，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　②同一次就醫(yī)，在保單責(zé)任期內(nèi)入院，保險期間屆滿時（2022年3月31日）被保險人住院治療仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔(dān)保險責(zé)任至被保險人該次住院出院之時或者保險期間屆滿之日起第三十日二十四時（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）止。

　　【責(zé)任免除】

　　下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　1.醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（保障責(zé)任一）責(zé)任免除的下列任一情形：

　?。?）國家、云南省、昆明市或被保險人所屬社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)規(guī)定的不予支付的項目和費用。

　　（2）因生育、工傷(職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費用。

　?。?）未經(jīng)社會醫(yī)療保險報銷（結(jié)算）的醫(yī)療費用。

　　2.特定高額藥品費用（保障責(zé)任二）責(zé)任免除的下列任一情形：

　?。?）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《春城惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　?。?）未由本產(chǎn)品指定醫(yī)院的指定醫(yī)生開具處方，或未在指定醫(yī)院或指定藥店購買的藥品。

　　（3）每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。

　　（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　（5）被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥：指以下兩種情況之一 ：1、實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。2、非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥。）

　?。?）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　?。?）被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費用”既往癥約定中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費用。

　　3.因《中國大地保險團體社保補充住院醫(yī)療保險條款》約定的其他責(zé)任免除事項，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　附：疾病定義

　　備注：如疾病定義與昆明當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚺R床定義有沖突的，以昆明當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚺R床定義為準(zhǔn)。

　　惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于1：動態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤（原發(fā)性）、6：惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）、9：惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）范疇的疾病。

　　附表一：保險公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點

　　附表二 ：特定高額藥品費用（保險責(zé)任二）約定的藥店

　　為方便患者院外購藥，特指定以下列示昆明地區(qū)藥店，在指定藥店購買《春城惠民保特定高額藥品目錄》的藥品費用在符合本產(chǎn)品報銷范圍內(nèi)的費用可以報銷。

　　說明：為更好的向被保險人提供保障，其他藥店請關(guān)注春城惠民保項目官方微信公眾號。本產(chǎn)品保留對藥店的調(diào)整權(quán)力，還請以春城惠民保項目官方微信公眾號以最新發(fā)布為準(zhǔn)。