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　　蘇州大病報(bào)銷(xiāo)：

　　大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍：

　　參保人有下列情形之一的享受門(mén)診大病待遇：

　　1、慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;

　　2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;

　　3、惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　4、血友病專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　5、再生障礙性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　6、地中海貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　7、顱內(nèi)良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療

　　8、其他大病等。

　　大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：

　　根據(jù)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》

　　對(duì)于參保職工，政策范圍內(nèi)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；

　　4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

　　參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

　　對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保者，政策范圍內(nèi)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬(wàn)元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

　　除此之外，蘇州還對(duì)全體參保人員提供額外幫助：

　　一是對(duì)全體參保人員提供“普惠型”的醫(yī)療救助，即對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補(bǔ)貼；

　　二是對(duì)經(jīng)民政、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)認(rèn)定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，享受更高水平的報(bào)銷(xiāo)比例，及掛號(hào)費(fèi)、住院起付線等費(fèi)用的減免。

　　通過(guò)“普惠+特惠”的方式，使患上大病的困難人群，其自負(fù)部分可再獲補(bǔ)償，這樣一來(lái)治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例都超過(guò)90%。

　　常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：

　　首先，參保人要明確自己參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，還是居民醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)療保險(xiǎn)又分為普通居民保險(xiǎn)、學(xué)生和少年兒童保險(xiǎn)）。因?yàn)檫@兩種醫(yī)保的參保人員住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)是不同的。

　　職工醫(yī)保主要保障的對(duì)象是單位職工、勞動(dòng)年齡段的城鎮(zhèn)居民、享受退休金的老年人。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保障沒(méi)有享受退休金的老年人、勞動(dòng)年齡段的無(wú)工作無(wú)社保的城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童、嬰幼兒。

　　一、居民醫(yī)療保險(xiǎn)

　　普通居民

　　（一）普通門(mén)診

　　每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)：

　　1、在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中線和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按50%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

　　2、在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按40%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

　　3、在區(qū)（縣）級(jí)、專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)：按35%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

　　4、在市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)：按30%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)

　　（二）住院

　　住院報(bào)銷(xiāo)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。

　　◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1、市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院600元，區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元，當(dāng)年度第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

　　2、連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。

　　3、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線；超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

　　4、凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉(cāng)安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　◆ 報(bào)銷(xiāo)比例

　　1、起付線以上至4萬(wàn)元（含）的部分基金結(jié)付75%

　　2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分基金結(jié)付80%

　　3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元基金結(jié)付90%

　　（三）門(mén)診特定項(xiàng)目

　　尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤化放療治療期：累計(jì)20萬(wàn)元（包括住院費(fèi)用）內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

　　惡性腫瘤：治療期每一結(jié)算年度在20萬(wàn)元限額（含住院費(fèi)用）內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%；康復(fù)期（治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算年度）報(bào)銷(xiāo)90%

　　再生障礙性貧血：8000元以內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

　　血友?。?/strong>6萬(wàn)元以內(nèi)報(bào)銷(xiāo)90%

　　重癥精神病：2000元以內(nèi)全額結(jié)付

　　白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入：3500元內(nèi)基金結(jié)付90%

　　所需材料持填寫(xiě)有診斷依據(jù)的《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定項(xiàng)目登記表》、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

　　學(xué)生和少年兒童：

　　（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　中小學(xué)生、少年兒童：150元/人/年

　　大學(xué)生：100元/人/年

　　（二）普通門(mén)診

　　每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)統(tǒng)一按50%的比例報(bào)銷(xiāo)。

　　（三）住院

　　超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)，學(xué)生和少年兒童的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。

　　◆ 報(bào)銷(xiāo)比例

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元（含）的部分報(bào)銷(xiāo)75%

　　2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)80%

　　3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)90%

　　二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

　　（一）普通門(mén)診

　　這項(xiàng)費(fèi)用是先用個(gè)人的醫(yī)保賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度（每年4月至次年3月）內(nèi)，在職職工個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)（在職職工3500元、退休人員4000元）再按比例報(bào)銷(xiāo)。

　　◆ 報(bào)銷(xiāo)比例

　　市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門(mén)診部（所）、單位衛(wèi)生所：在職職工80%、退休人員90%

　　市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店：在職職工60%、退休人員70%

　　（二）住院

　　這一項(xiàng)也是有起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例報(bào)銷(xiāo)。

　　◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

　　1、首次住院：

　　市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院：在職職工800元，退休人員600元

　　區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元

　　2、當(dāng)年度第二次住院：起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%

　　3、第三次及以上住院：起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元

　　4、連續(xù)住院超過(guò)180天的：每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理

　　◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

　　超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)4萬(wàn)元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；

　　4萬(wàn)元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付

　　（三）轉(zhuǎn)外住院

　　轉(zhuǎn)外住院報(bào)銷(xiāo)的基本步驟包括：辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)→費(fèi)用先由個(gè)人墊付→出院后辦理報(bào)銷(xiāo)。

　　辦理備案手續(xù)所需材料：《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、本人社會(huì)保障卡、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》

　　辦理地點(diǎn)：在醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)直接辦理

　　辦理報(bào)銷(xiāo)所需材料：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、原始發(fā)票及相關(guān)病歷資料

　　辦理地點(diǎn)：社保局報(bào)銷(xiāo)方式

　　超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（在職職工1000元、退休人員800元）的部分才可以報(bào)銷(xiāo)

　　注意：轉(zhuǎn)外住院就醫(yī)僅限于上海、南京、北京具有專(zhuān)科權(quán)威的三級(jí)以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院；因病情需要進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煹?，轉(zhuǎn)外約定醫(yī)院僅限上海解放軍411醫(yī)院、455醫(yī)院、85醫(yī)院和無(wú)錫解放軍101醫(yī)院。