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　　為貫徹落實(shí)國家、省統(tǒng)一部署，推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，我市于2020年2月28日印發(fā)了《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），現(xiàn)將有關(guān)政策要點(diǎn)解讀如下：

　　一、起草背景

　　推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是健全中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是國家和江蘇省部署的重大改革任務(wù)，2019年1月，韓正副總理在國務(wù)院醫(yī)療保障工作座談會(huì)上對(duì)提升統(tǒng)籌層次提出明確要求，強(qiáng)調(diào)“各省一定要?jiǎng)?chuàng)造條件做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌”。國家醫(yī)療保障局把“提升市級(jí)統(tǒng)籌層次、做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌”作為完善醫(yī)療保障制度體系的七項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一。江蘇省委、省政府將提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次列入2019年省委深改委工作要點(diǎn)和省政府年度十大主要任務(wù)百項(xiàng)重點(diǎn)工作。2019年10月19日，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)），10月23日省政府召開專題視頻會(huì)議進(jìn)行工作部署。

　　我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，共有7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，數(shù)量全省最多，各統(tǒng)籌區(qū)在基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)方面存在較大差異。統(tǒng)籌層次過低帶來的政策碎片化、基金池子小抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱、經(jīng)辦服務(wù)不統(tǒng)一等矛盾問題日益凸顯，不能適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的需要，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌已勢(shì)在必行。推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的目的，就是使醫(yī)療保障制度更加公平、更可持續(xù)。

　　二、制定依據(jù)

　　制定依據(jù)主要有《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào)）、《江蘇省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)）、《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市政府令第138號(hào)）等法律、規(guī)章以及相關(guān)文件。

　　2020年1月19日市政府第88次常務(wù)會(huì)議審議并通過了《實(shí)施意見》。

　　三、主要內(nèi)容

　　《實(shí)施意見》分為主要目標(biāo)、基本原則、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施、組織領(lǐng)導(dǎo)等五個(gè)部分，同時(shí)對(duì)推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的部門職責(zé)分工、時(shí)間安排等作出了明確。

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　　省文件規(guī)定“從2020年1月1日起實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)‘六統(tǒng)一’的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。其中，居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌確有困難的地區(qū)，要采取有效措施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，確保在2021年12月31日前全面實(shí)現(xiàn)‘六統(tǒng)一’；個(gè)別實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌困難較大的地區(qū)，由設(shè)區(qū)市人民政府向省人民政府請(qǐng)示批準(zhǔn)后，可延長(zhǎng)至2022年12月31日。”

　　由于我市居民醫(yī)保在籌資政策、待遇水平、經(jīng)辦管理等方面都存在較大差異，同時(shí)居民醫(yī)保社會(huì)關(guān)注度高，籌資政策調(diào)整直接影響參保人員負(fù)擔(dān)和財(cái)政支出，待遇政策調(diào)整直接涉及參保人員的保障水平，對(duì)社會(huì)的發(fā)展穩(wěn)定均會(huì)有所影響。為確保平穩(wěn)過渡，《實(shí)施意見》中明確了延長(zhǎng)我市統(tǒng)籌過渡時(shí)間，在2022年12月31日前全面實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”。

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　　重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)明晰職責(zé)權(quán)限、強(qiáng)化預(yù)算管理、待遇平穩(wěn)銜接三個(gè)方面的原則。

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　　1、統(tǒng)一基本政策。主要包括統(tǒng)一參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)、比例、居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、職工醫(yī)保個(gè)人帳戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)省要求和市情實(shí)際，《實(shí)施意見》明確：個(gè)別在2020年執(zhí)行統(tǒng)一繳費(fèi)比例困難較大的地區(qū)，由當(dāng)?shù)厝嗣裾蛱K州市人民政府請(qǐng)示批準(zhǔn)后，可延長(zhǎng)一年。此外，由于工業(yè)園區(qū)從公積金制度向社會(huì)保障制度并軌方案經(jīng)由省政府、國家人社部等批準(zhǔn)，在2022年過渡結(jié)束，工業(yè)園區(qū)執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)比例具體時(shí)間和過渡方案報(bào)市政府經(jīng)省政府批準(zhǔn)后另行明確。

　　2、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。主要包括執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄；執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等；執(zhí)行全市統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌、門診特殊病種、門診慢性病等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。

　　3、統(tǒng)一基金管理。從2020年起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專戶管理。為既壓實(shí)各地基金管理責(zé)任，又充分調(diào)動(dòng)積極性，《實(shí)施意見》明確：對(duì)統(tǒng)籌前各地形成的累計(jì)結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，在經(jīng)專項(xiàng)審計(jì)后，按一定比例上解形成市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其余仍留存當(dāng)?shù)?；建立分?dān)機(jī)制，當(dāng)?shù)氐牧舸婊鹄塾?jì)結(jié)余、風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金使用完后仍出現(xiàn)缺口的，由市財(cái)政局通過市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)足，同時(shí)各地需按職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際缺口的20%上繳市級(jí)財(cái)政；實(shí)施考核獎(jiǎng)懲措施，對(duì)超額完成當(dāng)年基金預(yù)算收入的，由市政府給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未完成基金收入計(jì)劃和違規(guī)少收多支形成的管理性基金缺口，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)補(bǔ)足。

　　4、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。主要包括統(tǒng)一經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范等。推進(jìn)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。

　　5、統(tǒng)一定點(diǎn)管理。主要包括統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估規(guī)則和工作流程、加強(qiáng)監(jiān)督檢查等。

　　6、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。對(duì)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，構(gòu)建市級(jí)集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。

　　（四）保障措施

　　主要包括強(qiáng)化擴(kuò)面征繳及預(yù)算管理、基金管理監(jiān)督、分級(jí)診療制度建設(shè)三個(gè)方面。

　?。ㄎ澹┙M織領(lǐng)導(dǎo)

　　主要從加強(qiáng)組織實(shí)施、責(zé)任考核、協(xié)同配合、宣傳引導(dǎo)等方面明確了具體要求。市級(jí)統(tǒng)籌是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，調(diào)整面大，跨度長(zhǎng)，政策和待遇的調(diào)整涉及群眾切身利益，容易引發(fā)社會(huì)群體問題，各地政府要高度重視，壓實(shí)責(zé)任，按照屬地原則，就地解決，密切跟蹤參保人員反映的訴求，做好社會(huì)穩(wěn)定工作。

　　蘇州市醫(yī)療保障局

　　2020年3月9日