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　　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第二十七條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。

　　參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地確定報(bào)銷規(guī)則。

　　第二十九條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第三十條 參保人員門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第三十一條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件6），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

　　第三十三條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單》（見附件7），加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　第三十四條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

　　第三十五條 國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應(yīng)每日完成當(dāng)日結(jié)算信息對(duì)賬，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的對(duì)賬。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第三十六條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用及其明細(xì)項(xiàng)目。

　　第三十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　第三十八條 就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法，可以按一筆費(fèi)用整體結(jié)算；也可以計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費(fèi)用分割到兩個(gè)年度，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度。

　　第三十九條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

　　第四十條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

　　第四十一條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　費(fèi)用清算

　　第四十二條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算是指省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、外?。ㄊ校┙?jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，確認(rèn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，劃撥應(yīng)付或接收應(yīng)收清算資金。各級(jí)在上解下?lián)芮逅阗Y金流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的利息，哪級(jí)產(chǎn)生歸哪級(jí)所有。

　　第四十三條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算，由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外?。ㄊ校?jù)實(shí)劃撥；省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)在外?。ㄊ校┌l(fā)生的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費(fèi)用與外?。ㄊ校﹨⒈Ｈ嗽谑?nèi)各統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)直接結(jié)算清算費(fèi)用進(jìn)行軋差清算。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算，由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間進(jìn)行軋差清算。

　　第四十四條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按月清算。每月25日前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)查詢下載相關(guān)跨省清算數(shù)據(jù)；每月26日后，我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)自動(dòng)生成省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算數(shù)據(jù)。

　　第四十五條 每月27日，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)生成省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)《河北省跨省異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件8）和《河北省省內(nèi)異地就醫(yī)基金清算通知單》（附件9）。每月月底前，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)確認(rèn)清算表。

　　第四十六條 次月1日前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載生成《河北省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（附件10）和《河北省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（附件11），并提交省級(jí)財(cái)政部門，申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)清算資金；各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我省異地就醫(yī)子系統(tǒng)清算數(shù)據(jù)向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)清算資金。

　　第四十七條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在異地就醫(yī)清算收、付款通知單下發(fā)5個(gè)工作日內(nèi)，將用款計(jì)劃提交財(cái)政部門。同級(jí)財(cái)政部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的用款計(jì)劃審核確認(rèn)無誤后，10個(gè)工作日內(nèi)完成劃款，并于劃款后5個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋清算資金收、付款情況。

　　第四十八條 原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算延期最長(zhǎng)不超過2個(gè)月。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

　　附 則

　　第五十七條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　第五十八條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第五十九條 本細(xì)則由河北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　本細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施?！逗颖笔』踞t(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。