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　　一、保障范圍

　　參加太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且連續(xù)兩年繳費(fèi)的參保居民，可申請一種或兩種以上門診慢性病。

　　按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，本辦法實(shí)施前原有的、不在本辦法規(guī)范病種范圍內(nèi)的門診慢性病病種已納入人員可繼續(xù)按規(guī)定享受待遇，但新規(guī)定病種未涵蓋的門診慢性病病種不再新納入人員。

　　二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）定額門診慢性病待遇政策

　　1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具備享受定額門診慢性病待遇資格的的參保患者，除在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇外，可再根據(jù)本人意愿任選一所協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）享受門診慢性病待遇，原則上選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年內(nèi)不允許變動。

　　2.統(tǒng)籌基金支付比例。門診慢性病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，乙類項目不再承擔(dān)自付部分，病種最高支付限額內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　（二）非定額門診慢性病待遇政策

　　1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具備享受非定額門診慢性病待遇資格的參保患者，應(yīng)選定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并享受相應(yīng)待遇，選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不允許變動。

　　2.統(tǒng)籌基金支付比例。門診慢性病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個人不承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類項目自付部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例為75%。

　　（三）支付范圍

　　門診慢性病支付范圍按基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療 項目》執(zhí)行，醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　1.以下藥品不納入用藥目錄

　　（1）未納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；

　　（2）與門診慢性病病種門診治療無關(guān)的藥品；

　　（3）明確不得在門診使用的藥品；

　　（4）輔助類或滋補(bǔ)類的藥品；

　?。?）其他不適宜門診使用的藥品等。

　　2.有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出用藥范圍

　?。?）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)出的藥品；

　?。?）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

　?。?）國家及省規(guī)定的其它情形。

　　3.藥品限定支付范圍

　　門診慢性病使用藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品 目錄》規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種、藥品編碼的對照。

　　4.醫(yī)療項目支付范圍

　　門診慢性病病種的診療項目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

　　三、申報流程

　　（一）定額門診慢性病

　　申報人（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參?；颊弑救?，以下簡稱“申報人”）應(yīng)提供真實(shí)有效的門診慢性病認(rèn)定所需相關(guān)資料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申報人申請門診慢性病資格進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行隨來隨受理，按時限審核認(rèn)定，認(rèn)定通過網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　1.申報流程

　　申報人登陸太原市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳或太原醫(yī)保微信公眾號等平臺，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢特病申報模塊，進(jìn)行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室(申報人不自主選擇的，網(wǎng)報系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室)，填寫完整后線上提交。

　　2.認(rèn)定流程

　　(1)初審。申報人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定(或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室進(jìn)行門診慢性病病種認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對申報人身份信息，并按照慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審；對符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)后線上提交，申報人將相關(guān)紙質(zhì)病史等認(rèn)定資料提交院醫(yī)?？疲粚Σ环险J(rèn)定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對申報材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報。初審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診慢性病初審認(rèn)定工作。

　?。?）復(fù)審。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過線上將申報人初審資料匿名提交給 3 名具備病種復(fù)審認(rèn)定資格的副主任及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審；3 名復(fù)審醫(yī)師應(yīng)結(jié)合初審意見線上審核，對符合認(rèn)定條件的在網(wǎng)報系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)；對不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；復(fù)審后須及時提交網(wǎng)報系統(tǒng)。復(fù)審醫(yī)師在初審醫(yī)師提交后三個工作日內(nèi)完成復(fù)審認(rèn)定工作，復(fù)審工作量較大的，可延長至五個工作日。

　　3.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報人可通過申報系統(tǒng)按流程查詢申報進(jìn) 展情況（含材料是否齊全、初審及提交復(fù)審情況等），確保20個工作日內(nèi)可查詢認(rèn)定結(jié)果，對符合條件的申報人網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。

　　（二）非定額門診慢性病認(rèn)定

　　申報人應(yīng)提供真實(shí)有效的非定額門診慢性病認(rèn)定所需相關(guān)資料（目前，非定額門診慢性病 9 個病種為：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、肺源性心臟病、重性精神疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申報人申請門診慢性病資格進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行隨來隨受理，當(dāng)日認(rèn)定通過后，次日即可享受門診特殊病醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　1.申報流程。申報人登陸太原市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳或太原醫(yī)保微信公眾號等平臺，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢特病申報模塊，進(jìn)行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室(申報人不自主選擇的，網(wǎng)報系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室)，填寫完整后線上提交。

　　2.認(rèn)定流程。申報人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報系統(tǒng)為其分配)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室進(jìn)行門診慢性病認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對申報人身份信息，并按照特殊病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。對符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，申報人將相關(guān)紙質(zhì)病史等認(rèn)定資料提交院醫(yī)?？疲粚Σ环险J(rèn)定條件的，在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對申報材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報。評審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診慢性病的評審認(rèn)定工作并提交網(wǎng)報系統(tǒng)。

　　3.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報人可通過申報系統(tǒng)按流程查詢申報進(jìn)展情況（含材料是否齊全、審核情況等），可于遞交醫(yī)師審核后 次日查詢認(rèn)定結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合認(rèn)定條件并參保狀態(tài)正常的申報人網(wǎng)上公布后次日即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。

　　（三）特殊人員申報

　　對于異地安置、70 歲以上老人及行動不便(需提供相關(guān)材料) 等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報資料的門診慢性病申報人,可由家屬幫助完成網(wǎng)上申報后，并攜帶申報人門診慢性病相關(guān)病史材料按照以上認(rèn)定流程進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)定或交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科），由醫(yī)保辦（科）組織本院相關(guān)醫(yī)師或?qū)＜疫M(jìn)行評審認(rèn)定。對符合條件的認(rèn)定后線上提交醫(yī)保經(jīng)辦部門，對不符合 條件的在網(wǎng)報系統(tǒng)填寫不予認(rèn)定理由，申報人或其家屬可在網(wǎng)上 自行查詢申報進(jìn)展情況和認(rèn)定結(jié)果。

　　四、費(fèi)用結(jié)算

　　參保居民申報門診慢性病時，提供二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印件及病種檢查、化驗(yàn)報告等資料，對于診斷證明、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告能夠證明病情，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不再提供住院病歷復(fù)印件。相應(yīng)門診慢性病病種的認(rèn)定資料由市醫(yī)保中心進(jìn)行規(guī)范。

　　太原市晉源區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心咨詢電話：0351-6592803。