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　　社會醫(yī)療保險待遇

　　1、社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助）待遇。

　　一個年度內(nèi)，居民社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。

　　2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍（以下稱統(tǒng)籌支付范圍），應(yīng)當(dāng)符合國家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

　　市醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康、財政等行政主管部門，可以對基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。

　　3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

　　參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

　　參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。

　　4、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　居民社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個百分點。

　　5、建立門診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實行病種準(zhǔn)入、定點醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。

　　6、建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

　　居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

　　7、鼓勵社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康、財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　8、建立意外傷害醫(yī)療保障制度。參保人因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同財政、衛(wèi)生健康、公安、民政等有關(guān)行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　9、享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。

　　10、建立長期護理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　11、參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。

　　12、參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：

　　（1）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用；

　　（2）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

　　（3）乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

　　13、參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　?。?）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為 90%；居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元；

　　（2）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%；二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%；二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

　　大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定。

　　14、參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

　?。?）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。?）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；

　?。?）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。

　　15、參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合序號14所規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　?。?）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%；

　?。?）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用，以及符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用個人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用納入大額救助。大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元，一個年度內(nèi)累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。

　　符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。

　　建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市醫(yī)療保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。