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2023-01-31
太原市醫(yī)保參保相關條例
更新時間：2022-03-31 03:52:00作者：佚名
太 原 市 人 民 政 府
關于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知
各縣(市、區(qū))人民政府，綜改示范區(qū)、不銹鋼園區(qū)管委會，市直各委、局、辦，各有關單位：
為在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎上，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員待遇水平，進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，現(xiàn)根據(jù)省政府有關通知要求，結合我市實際，通知如下：
一、完善門診統(tǒng)籌政策
(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌整合前政策
從2017年7月1日起，將原城鎮(zhèn)居民和新農合門診統(tǒng)籌基金籌資標準統(tǒng)一提高到100元。門診統(tǒng)籌基金主要支付本人在醫(yī)保定點機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費用。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金另行支付。
1.大學生醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌
根據(jù)高校與參保大學生的實際簽約人數(shù)，實行按人頭付費方式，確定門診醫(yī)療費用總量，按照“總額控制、季度預撥、年終結算”的辦法結算門診統(tǒng)籌費用。
大學生門診統(tǒng)籌待遇標準為：參保大學生在高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌金支付，不再設立起付標準，暫按80%的比例支付，門診統(tǒng)籌金年度最高支付限額2000元。各高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應在學年末對門診統(tǒng)籌費用的支出進行結算，結算后如有結余，應對門診費用較高的學生實施二次補助。具體補助辦法由高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構根據(jù)每學年門診統(tǒng)籌費用結余情況制定，報市醫(yī)保經辦機構審核備案。
2.其他參保人員城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌
城鎮(zhèn)居民和農村居民按照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合門診統(tǒng)籌管理辦法，實行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金列支，籌資標準為100元，按規(guī)定的支付標準支付，最高支付限額為100元。年內未使用下年度連續(xù)參保繳費的可結轉下年度累計使用。
(二)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌整合后政策
從2018年1月1日起，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)政策范圍內醫(yī)藥費用，及按規(guī)定支付的醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費用。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金另行支付。
門診統(tǒng)籌暫實行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，每人每年籌資和支出標準均為100元。門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經辦機構管理，年內未使用下年度連續(xù)參保繳費的可結轉下年度累計使用。門診統(tǒng)籌基金政策范圍內支付比例為：與家庭醫(yī)生簽約的參保人員按門診醫(yī)療費的80%支付，未簽約的按60%支付。
門診統(tǒng)籌從定額支付管理逐漸過渡到非定額支付管理，有條件的縣(市、區(qū))可探索非定額支付管理的門診統(tǒng)籌方式,或委托具備資質條件的商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和大學生醫(yī)保門診統(tǒng)籌經辦服務。非定額支付管理為門診統(tǒng)籌基金政策范圍內支付比例按門診醫(yī)療費的60%支付，年度內最高支付限額不低于200元，不設立起付標準，年內未使用的門診統(tǒng)籌基金不再結轉下年度累計使用。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生門診統(tǒng)籌支付待遇時實行即時結算，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構實行定期結算。市醫(yī)療保險經辦機構要按照定點醫(yī)療機構服務人數(shù)，合理預算分配門診統(tǒng)籌所需基金總量，實行總額預算管理。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合門診統(tǒng)籌基金結余部分，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理。
門診統(tǒng)籌就醫(yī)及費用支付重點放在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等二級以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)療機構，市縣醫(yī)保經辦機構應制定并采取相應措施，引導參保人員在基層醫(yī)療機構就醫(yī)。簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，醫(yī)保經辦機構要建立適合醫(yī)保制度管理的家庭醫(yī)生團隊。家庭醫(yī)生團隊在城市包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士等;在農村包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、防保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。
市醫(yī)保經辦機構要指導各縣(市、區(qū))醫(yī)保經辦機構做好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理和具體承辦工作。
1.參保居民在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記繳費時選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。
2.各縣(市、區(qū))醫(yī)保經辦機構與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構簽訂門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，服務協(xié)議中規(guī)范家庭簽約醫(yī)生服務內容。充分發(fā)揮和規(guī)范家庭簽約醫(yī)生對參保人員的疾病預防、健康咨詢、健康指導作用。家庭簽約醫(yī)生為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務，原則上每名家庭醫(yī)生簽約服務人數(shù)不超過1000人。
3.市醫(yī)保經辦機構要協(xié)調財政部門及時劃撥門診統(tǒng)籌基金，確保門診統(tǒng)籌工作順利開展。
4.各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構須按相關政策規(guī)定認真審核，及時向醫(yī)療保險經辦機構上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險經辦機構核查后按規(guī)定支付已發(fā)生的費用。
5.縣(市、區(qū))醫(yī)保經辦機構定期對門診統(tǒng)籌基金使用和結余情況進行實地和賬務監(jiān)督檢查，對違法違規(guī)行為及時查處。
6.各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構要制定具體實施方案，并將家庭簽約醫(yī)生資質上報縣(市、區(qū))醫(yī)保經辦機構備查。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌操作細則由市醫(yī)保經辦機構另行制定。2018年后大學生門診統(tǒng)籌仍按原規(guī)定執(zhí)行，籌資、待遇水平和管理辦法保持不變。
二、完善住院待遇政策
(一)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保起付標準、支付比例標準如下：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標準
(二)提高支付比例。嚴格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。
(三)確定最高支付限額。年度內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用封頂線為7萬元。
(四)降低起付標準。參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現(xiàn)行起付標準降低50%。
(五)統(tǒng)一用藥品種范圍。農村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄。
三、提高大病保險籌資標準和待遇水平
(一)提高籌資標準。2017年7月1日起，原城鎮(zhèn)居民和新農合大病保險籌資標準提高到每人每年不低于50元。2018年1月1日起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準原則上按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資標準的8—10%標準進行招標。
(二)提高待遇水平。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過10000元以上的部分，支付標準如下：
1.起付標準和最高支付限額。年內起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內二次補償金額。醫(yī)療年度內首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，不再設立起付線。
2.支付比例。取消大病保險分段補償辦法，起付標準以上至40萬元以下的部分，由大病醫(yī)療保險資金按75%的比例支付。
3.二次補償。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金按規(guī)定支付后，政策范圍內的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。
4.轉外地就醫(yī)。參保人員因病確需轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險支付比例在上述規(guī)定支付標準基礎上降低5%。未經醫(yī)療保險經辦機構備案在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院的，經轉診定點醫(yī)療機構審核符合轉外就醫(yī)條件的，在大病醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準基礎上降低20%比例進行支付。
5.急診轉住院(包含死亡)的，急診住院費一并結算，政策范圍內大病保險支付比例為65%。
6.統(tǒng)籌基金支付的35種門診大額疾病、未成年5種先心病和白血病特定疾病、苯丙酮尿癥等，按照省、市人社部門相關規(guī)定，由原渠道基金(或資金)支付解決。
(三)招標采購商業(yè)保險承辦公司。做好商業(yè)保險公司承辦原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合大病保險經辦銜接工作，合同到期后，通過招標委托商業(yè)保險公司承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險。招標采購多家商業(yè)保險公司承辦方式采取分包的承辦方式。大病保險與基本醫(yī)療保險同步實現(xiàn)費用即時結算，包括推動異地就醫(yī)即時結算，減輕參?；颊叩膲|支負擔。
四、改革醫(yī)療保險經辦模式
各級醫(yī)療保險經辦機構要根據(jù)基金運行實際狀況，本著積極穩(wěn)妥高效原則，逐步將商業(yè)保險公司引入醫(yī)療保險業(yè)務承辦。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。在選擇商業(yè)保險公司時，統(tǒng)籌考慮經辦業(yè)務的完整性和政策銜接，可按區(qū)域分片將幾項業(yè)務委托同一商業(yè)保險公司經辦。
本通知自2017年7月1日起開始執(zhí)行。
太原市人民政府
2017年9月25日