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　　《青島市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》：點(diǎn)此下載

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　　填表說(shuō)明

　　1．請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚，

　　2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，需在“申請(qǐng)人”處加蓋公章。

　　3．傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

　　4．初診時(shí)間一欄，職業(yè)病的，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

　　5．職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者鑒定書(shū)上名稱(chēng)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。

　　6．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

　　7．提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本申請(qǐng)表，并提交以下材料原件及復(fù)印件（留存復(fù)印件）：

　?、攀軅β毠ど矸葑C明；

　　⑵職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)合同或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系、人事關(guān)系等有效證明材料（如不能提供勞動(dòng)關(guān)系、人事關(guān)系證明材料，可以通過(guò)仲裁機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)）；

　?、鞘軅缶歪t(yī)的診斷證明書(shū)、初診門(mén)診病歷、住院病歷、出院記錄等，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)；

　?、葍擅陨献C人的書(shū)面證言（摁手?。┘白C人身份證；

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　?、旁诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明、人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

　　⑵因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或相關(guān)部門(mén)的證明；

　?、巧舷掳嗤局?，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通工具、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安交通管理部門(mén)或其他主管行政部門(mén)的事故責(zé)任認(rèn)定證明。

　　⑷職工死亡的，提交死亡相關(guān)證明；

　?、蓪儆趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

　?、蕦儆谝驊?zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門(mén)頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明；

　?、私H屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)或在意見(jiàn)欄中簽署意見(jiàn)的，提交有效的近親屬關(guān)系證明；

　?、躺暾?qǐng)人為受傷職工所在單位工會(huì)組織的，應(yīng)當(dāng)提交工會(huì)介紹信，經(jīng)辦人身份證明；

　?、褪軅毠の写硖岢龉J(rèn)定申請(qǐng)的，需提交委托代理授權(quán)書(shū)；

　?、斡萌藛挝晃磪⒓庸ｋU(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)提交營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門(mén)出具的查詢(xún)證明。

　　8.受傷害職工或近親屬意見(jiàn)欄應(yīng)仔細(xì)閱讀表格內(nèi)提示并按照要求填寫(xiě)。

　　9.用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署情況是否屬實(shí)和是否同意申請(qǐng)工傷，并加蓋單位公章和經(jīng)辦人簽字。

　　10.主管部門(mén)意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，由組織人事部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋主管部門(mén)單位公章。

　　請(qǐng)務(wù)必用A4紙打印。