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　　》》》天津長期護(hù)理保險基本政策

　　（一）參保范圍

　　本市職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護(hù)理保險。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對象范圍。

　　（二）籌資渠道

　　逐步建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。長期護(hù)理保險基金主要通過個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)等方式籌集。必要時從上年度福利彩票公益金中安排一定比例的資金用于充實(shí)長期護(hù)理保險基金。鼓勵各類經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體和個人等捐贈資金支持長期護(hù)理保險事業(yè)。

　　（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　籌資以單位和個人繳費(fèi)為主，單位按照職工工資總額的0.12%繳費(fèi)，個人按照本市職工平均工資的0.12%繳費(fèi)。試點(diǎn)期間，統(tǒng)一為單位繳費(fèi)每人每年90元，個人繳費(fèi)每人每年90元。其中，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)中按月劃出，個人繳費(fèi)從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)中按月劃出。

　　（四）評定管理

　　1．失能評定。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，通過評定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下稱享受長期護(hù)理保險待遇人員），自作出評定結(jié)論次月起可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。評定結(jié)論有效期不超過2年，到期后應(yīng)重新申請?jiān)u定。

　　2．評定機(jī)構(gòu)及人員。失能評定機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)方式確定，業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評估的本市企事業(yè)單位、社會組織，以及其他能夠提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請參加公開投標(biāo)。失能評定人員應(yīng)具有臨床、護(hù)理、康復(fù)專業(yè)中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，與失能評定機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同或勞務(wù)協(xié)議，按規(guī)定參加失能評定培訓(xùn)并考核合格。

　　3．評定標(biāo)準(zhǔn)。本市長期護(hù)理保險失能評定標(biāo)準(zhǔn)按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）執(zhí)行。民政、醫(yī)保等部門逐步形成全市統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)體系。

　　4．評定流程。失能評定按照評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、復(fù)核與結(jié)論、公示與送達(dá)等程序進(jìn)行。現(xiàn)場評估過程中，由至少2名評定人員開展評估，至少1名評定對象的近親屬、監(jiān)護(hù)人或代理人在場，并全過程做好問詢和影像記錄。

　　（五）護(hù)理服務(wù)

　　1．服務(wù)項(xiàng)目。長期護(hù)理保險服務(wù)項(xiàng)目主要包括基本生活護(hù)理服務(wù)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)。逐步將輔助器具服務(wù)納入服務(wù)范圍。

　　2．服務(wù)方式。分為機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)是指享受長期護(hù)理保險待遇人員入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受專業(yè)照護(hù)人員提供護(hù)理服務(wù)。居家護(hù)理服務(wù)是指享受長期護(hù)理保險待遇人員居家接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員或親情照護(hù)人員提供護(hù)理服務(wù)。

　　3．服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員。本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)營社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的其他企事業(yè)單位、社會組織，以及符合國家規(guī)定的其他養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以申請成為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同或勞務(wù)協(xié)議的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，以及按規(guī)定培訓(xùn)合格的養(yǎng)老服務(wù)人員，納入專業(yè)照護(hù)人員管理。專業(yè)照護(hù)人員提供居家護(hù)理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定配比要求。享受長期護(hù)理保險待遇人員自主選定的照護(hù)人員，按規(guī)定參加培訓(xùn)并考核合格后，納入親情照護(hù)人員管理。

　　（六）待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)方式，實(shí)行差別化待遇保障政策。具體報(bào)銷方式如下：

　　1．機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。最高支付限額每人每天70元，由長期護(hù)理保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)享受長期護(hù)理保險待遇人員身體狀況和需求，合理制定護(hù)理計(jì)劃并提供護(hù)理服務(wù)。

　　2．居家護(hù)理服務(wù)。由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員提供全部居家護(hù)理服務(wù)的，最高支付限額每人每月2100元，由長期護(hù)理保險基金支付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。由親情照護(hù)人員提供基本生活護(hù)理服務(wù)的，基本生活護(hù)理服務(wù)部分按照每月750元標(biāo)準(zhǔn)由長期護(hù)理保險基金支付給親情照護(hù)人員；在此基礎(chǔ)上還可以同時申請定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)照護(hù)人員提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，專業(yè)護(hù)理服務(wù)部分最高支付限額每月1100元，由長期護(hù)理保險基金支付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。

　　享受長期護(hù)理保險待遇人員變更護(hù)理服務(wù)方式的，自變更次月起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受待遇。

　　（七）經(jīng)辦服務(wù)

　　1．委托經(jīng)辦。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理服務(wù)，通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方社會力量（以下稱委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理。委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素確定，從長期護(hù)理保險基金中按比例支付，具體辦法應(yīng)在委托協(xié)議中約定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績效評價、考核激勵和風(fēng)險防范機(jī)制。

　　2．費(fèi)用審核。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)應(yīng)依法進(jìn)行稅務(wù)登記，提供護(hù)理服務(wù)和失能評定服務(wù)時，應(yīng)開具規(guī)范票據(jù)作為長期護(hù)理保險基金支付憑證。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善長期護(hù)理保險費(fèi)用審核機(jī)制，規(guī)范費(fèi)用支付。

　　3．支付結(jié)算。享受長期護(hù)理保險待遇人員憑醫(yī)保電子憑證等，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)后，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。其中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，由個人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長期護(hù)理保險基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　4．基金管理。長期護(hù)理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。基金單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?/p>

　　（八）信息系統(tǒng)

　　建立本市長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全過程信息化管理。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和失能評定機(jī)構(gòu)要按要求配置軟、硬件設(shè)備，做好信息實(shí)時上傳和人員管理。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，嚴(yán)禁將長期護(hù)理保險相關(guān)信息用于商業(yè)用途。

　　（九）檔案管理

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好長期護(hù)理保險相關(guān)紙質(zhì)、電子材料歸檔管理工作。檔案資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、編造、隱匿、涂改等，按照檔案管理有關(guān)要求妥善保存，留檔備查。

　　（十）考核監(jiān)督

　　1．考核管理。建立健全委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，考核結(jié)果分別與委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、失能評定費(fèi)掛鉤。建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力分類管理制度、退出機(jī)制和長期護(hù)理保險服務(wù)派單管理制度。

　　2．監(jiān)督管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評定機(jī)構(gòu)及其工作人員和享受長期護(hù)理保險待遇人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護(hù)理保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。