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　　近日，為貫徹落實國家和福建省的統(tǒng)一部署，廈門市政府出臺《廈門市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則》(以下統(tǒng)稱《細(xì)則》)?！都?xì)則》統(tǒng)一了外來職工與本市職工醫(yī)保政策、簡化了門診報銷流程，增強(qiáng)了門診共濟(jì)保障功能。

　　《細(xì)則》將于2023年1月1日起正式實施。

　　一統(tǒng)一，一放開：實現(xiàn)制度更加完善

　　《細(xì)則》統(tǒng)一了職工基本醫(yī)療保險政策，外來職工和本市職工同等繳費、同等待遇，并放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。

　　“一統(tǒng)一”

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我市外來職工占比越來越大，在經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步保障外來職工權(quán)益，《細(xì)則》統(tǒng)一了外來職工和本市職工醫(yī)保政策，將外來職工醫(yī)保單位繳費率調(diào)整到與本市職工一致，不再區(qū)分外來職工和本市職工身份，所有在職職工均執(zhí)行全省統(tǒng)一的單位繳費率7.5%、職工個人繳費率2%，享受同等的醫(yī)保待遇。同時，2023年1月至12月單位繳費率降低1個百分點，即按6.5%繳納。

　　“一放開”

　　為保障非本市戶籍靈活就業(yè)人員的醫(yī)療需求，《細(xì)則》放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制，法定勞動年齡內(nèi)的非本市戶籍人員，只要持本市有效居住證，均可按靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，繳費率9.5%，享受與本市職工同等的醫(yī)保待遇，有效保障新就業(yè)形態(tài)勞動者的權(quán)益。同時，2023年1月至12月繳費率降低1個百分點，即按8.5%繳納，減輕了靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)。

　　一調(diào)整，兩規(guī)范：增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

　　按照國家和省統(tǒng)一部署，《細(xì)則》通過調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃撥、規(guī)范個人賬戶和基層門診統(tǒng)籌政策，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金共濟(jì)保障功能。

　　“一調(diào)整”

　　與全國其他地市一樣，我市職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠的局限性也逐步凸顯。此次改革嚴(yán)格落實國家和省關(guān)于調(diào)整個人賬戶計入辦法、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能的要求，具體調(diào)整為：在職職工個人繳費全部計入個人賬戶保持不變，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)規(guī)定按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即定額每人每月110元。個人賬戶由原來的每年度一次性預(yù)劃撥調(diào)整為按月劃撥。

　　“兩規(guī)范”

　　一是將健康賬戶并入個人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個人賬戶內(nèi);二是在基層定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接由統(tǒng)籌基金按比例報銷。

　　我市于2012年出臺健康賬戶政策，將個人賬戶結(jié)余資金的一部分劃入健康賬戶，可用于支付在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用、本市參保人家庭成員間醫(yī)藥費用的互助共濟(jì)等。在全省的統(tǒng)一部署下，《細(xì)則》將健康賬戶功能并入個人賬戶，參保人還可通過建立家庭共濟(jì)賬戶，支付福建省內(nèi)參保的家庭共濟(jì)成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用、繳納居民醫(yī)保費等。調(diào)整后，個人賬戶使用范圍更廣，使用效能更強(qiáng)。

　　《細(xì)則》對原來的“參保人在我市基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)享受500元統(tǒng)籌基金支付政策”進(jìn)行了規(guī)范，明確參保人在基層公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用納入醫(yī)保目錄的基本藥物，無須先支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)，可直接由統(tǒng)籌基金按比例報銷，且沒有500元限額。規(guī)范后，與全省政策保持一致，減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　一簡化，一提高，一傾斜：提升綜合保障水平

　　《細(xì)則》簡化了門診報銷流程，提高大病保險最高支付限額，并對特殊救助對象給予政策傾斜，進(jìn)一步提升了參保人綜合保障水平，兜牢民生底線。

　　“一簡化”

　　改革前門診醫(yī)療費報銷執(zhí)行“三段式”模式，即參保人門診就醫(yī)須先用完個人賬戶資金，再支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可進(jìn)入統(tǒng)籌報銷。改革后，《細(xì)則》將門診統(tǒng)籌報銷模式由“三段式”簡化為“兩段式”，即參保人門診無須用完個人賬戶資金，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，即可進(jìn)入統(tǒng)籌報銷。個人賬戶資金可用于抵付門診起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人自付醫(yī)療費用。通過簡化門診報銷流程，擴(kuò)大了享受統(tǒng)籌基金的人群，提升了參保人門診保障水平。

　　“一提高”

　　目前，我市一個年度內(nèi)職工和居民大病保險最高支付限額分別為50萬元和40萬元，《細(xì)則》將職工和居民大病保險最高支付限額分別提高至110萬元和50萬元，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達(dá)到120萬元和60萬元，進(jìn)一步提升了大病保險保障水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。

　　“一傾斜”

　　《細(xì)則》實行居民大病保險傾斜支付政策，特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象等參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。通過傾斜支付政策，筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。