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姓名

戶籍所在地

現(xiàn)居住地

身份證號(hào)碼

簽名

女

男

婚姻登記日期

檢查日期

免費(fèi)服務(wù)套餐

套餐一

對(duì)象：未備孕的準(zhǔn)婚人員以及新婚夫婦（含初婚、再婚）

□打勾

時(shí)間：婚姻登記前3個(gè)月及婚姻登記后1個(gè)月內(nèi)

套餐二

對(duì)象：已婚待孕夫婦

□打勾

時(shí)間： 已領(lǐng)取結(jié)婚證，計(jì)劃懷孕前

有否重復(fù)檢查項(xiàng)目

ABO血型（RH陽(yáng)/陰性）

□打勾

G6PD檢測(cè)

□打勾

地中海貧血檢測(cè)（血紅蛋白電泳、基因檢測(cè)）

□打勾

免費(fèi)定點(diǎn)檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）：

年 月 日

備注：

1、請(qǐng)發(fā)券工作人員根據(jù)目標(biāo)人群特征及生育需求在所對(duì)應(yīng)的套餐后面打勾；

2、此券無(wú)發(fā)券單位和免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查或孕前優(yōu)生健康檢查機(jī)構(gòu)蓋章無(wú)效；

3、已婚待孕夫婦：持有結(jié)婚證（初婚、再婚），計(jì)劃懷孕前；

4. 發(fā)券單位在發(fā)放套餐二《服務(wù)券》時(shí)，須通過(guò)信息化手段查詢申請(qǐng)人套餐一檢測(cè)結(jié)果；是第二孩次的，須查詢套餐一或套餐二第一孩次檢測(cè)結(jié)果。已經(jīng)檢查過(guò)ABO血型（RH陽(yáng)/陰性）、G6PD檢測(cè)、地中海貧血檢測(cè)（血紅蛋白電泳、基因檢測(cè)）的，須在《服務(wù)券》上注明，不再重復(fù)檢查以上三個(gè)項(xiàng)目。