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　　溫州市職工醫(yī)保參保對象：

　　(一)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休、退職人員);

　　(二)已在本統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的勞動年齡段內(nèi)的靈活就業(yè)人員;

　　(三)國家、省、市規(guī)定的其他人員。

　　職工醫(yī)保 ：由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成，職工醫(yī)保費(fèi)以上一年度全省在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

　　繳費(fèi)方式 ：用人單位和職工共同繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本市職工醫(yī)保分為一檔和二檔。其中，本市戶籍職工應(yīng)參加職工醫(yī)保一檔，非本市戶籍職工(含原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員)可選擇參加職工醫(yī)保一檔或職工醫(yī)保二檔。靈活就業(yè)人員應(yīng)參加職工醫(yī)保一檔，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。

　　職工醫(yī)保(含住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌)繳費(fèi) ：由各縣(市)結(jié)合本地實(shí)際按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的 3%—11%之間確定。

　　已辦理退休手續(xù)并享受住院統(tǒng)籌待遇的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)保費(fèi)由本人按繳費(fèi)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率一次性繳納(其中財(cái)政補(bǔ)助 50%);

　　用人單位已退休、退職并終身享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇的人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在轄區(qū)社(醫(yī))辦理參保手續(xù)后，可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　一次性繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)：不滿 70 周歲的，按實(shí)際年齡計(jì)算至 75 周歲;70 周歲以上的，按 5 年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過 20 年的，按 20 年計(jì)算。其中，溫州市區(qū)用人單位及參保人員(含職工和靈活就業(yè)人員)暫按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

　　(一)職工醫(yī)保一檔，用人單位按職人員工資總額的 8.2%(其中住院統(tǒng)籌 5.2%、門診統(tǒng)籌 3%)，按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工本人按本年度醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的 2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳;

　　(二)職工醫(yī)保二檔，用人單位以當(dāng)月按在職人員工資總額的 3%，按月繳納住院統(tǒng)籌費(fèi)。待條件成熟時(shí)，探索建立職工醫(yī)保二檔個(gè)人賬戶，由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行制定;

　　(三)靈活就業(yè)人員應(yīng)參加市區(qū)職工醫(yī)保一檔，按本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的 10.2%，按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

　　大病醫(yī)保 ：參保人員應(yīng)同時(shí)參加職工大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于上年度全省在崗職工月平均工資的 0.2%。

　　大病醫(yī)保繳納標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)在職人員每人每月 5 元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納;

　　(二)靈活就業(yè)人員每人每月 5 元，按月繳納;

　　(三)退休、退職人員每人每月 1 元，由養(yǎng)老保險(xiǎn)金(退職金)發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

　　繳費(fèi)年限： 參加職工醫(yī)保一檔的參保人員(機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位人員除外)辦理退休手續(xù)時(shí)，其參加職工醫(yī)保一檔累計(jì)最低繳費(fèi)年限應(yīng)屆滿 20 年，其中在本市實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)屆滿 10 年，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位應(yīng)按職工在本單位實(shí)際工作年限繳納相應(yīng)職工醫(yī)保費(fèi)。

　　參保職工未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)按繳費(fèi)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和職工醫(yī)保一檔用人單位的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。引進(jìn)人才、公職人員異地調(diào)入、轉(zhuǎn)業(yè)軍官等人員參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　職工醫(yī)保二檔的參保人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保一檔，其原職工醫(yī)保二檔繳費(fèi)年限按 4 年折 1 年的標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保一檔繳費(fèi)年限，折算后繳費(fèi)年限不滿 1 個(gè)月的按 1 個(gè)月計(jì)算。未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的在補(bǔ)足醫(yī)保繳費(fèi)年限后，方可終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　職工醫(yī)保一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)基數(shù) 2%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人賬戶;

　　(二)根據(jù)不同年齡段，按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例，從參保單位(靈活就業(yè)人員本人)繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶:

　　1.不滿 45 周歲的，按 1%劃入;

　　2.45 周歲以上至退休(退職)前的，按 1.3%劃入;

　　3.退休(退職)后不滿 70 周歲的，按 2%劃入;

　　4.70 周歲以上的，按 2.3%劃入。

　　逾期欠繳：未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　中斷繳費(fèi)：

1、月繳納的人員中斷3個(gè)月以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳后視為連續(xù)參保;中斷超過 3 個(gè)月的視為新參保，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)后，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始6個(gè)月以內(nèi)的職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇，其門診統(tǒng)籌待遇從繳費(fèi)當(dāng)月開始享受。

　　2、按年繳納的人員，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)未繳費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，承認(rèn)繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開始 6 個(gè)月以內(nèi)的職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇，其門診統(tǒng)籌待遇從繳費(fèi)當(dāng)月開始享受。

　　3、首次參保的單位和參保人員，不能補(bǔ)繳參保前的職工醫(yī)保費(fèi)。

　　醫(yī)保待遇 ：用人單位和參保人員在參保并產(chǎn)生繳費(fèi)臺賬后，未按規(guī)定繳費(fèi)的，視為欠繳職工醫(yī)保費(fèi)，參保人員在欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　參保單位和參保人員重新開始繳納并補(bǔ)繳欠繳期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，參保人員可繼續(xù)享受欠繳期間的職工醫(yī)保待遇。

　　參保單位首次參加職工醫(yī)保并繳納醫(yī)保費(fèi)的，一檔參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇，二檔參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。

　　整體參保的單位(機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位人員除外)，其新增的職工醫(yī)保一檔參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇，其新增的職工醫(yī)保一檔和二檔參保人員住院統(tǒng)籌待遇在連續(xù)繳費(fèi)滿 6個(gè)月后的第7個(gè)月開始享受。

　　首次參加職工醫(yī)保一檔的靈活就業(yè)人員，按年度繳費(fèi)的，在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開始享受住院統(tǒng)籌待遇;按月繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后的第 7 個(gè)月開始享受住院統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受。

　　住院費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600 元。

　　一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度(簡稱醫(yī)保年度)內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診，下同)年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。

　　參保人員在基本醫(yī)險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù);超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付 90%和 95%，個(gè)人分別自負(fù) 10%和 5%;超過最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金不予支付。

　　參保人員住院醫(yī)療費(fèi)在職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高限額以上、不超過大病醫(yī)療救助最高限額的部分，大病醫(yī)療救助金支付 90%。

　　大病醫(yī)療救助最高限額為 15 萬元，超過大病醫(yī)療救助最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助金不予支付。

　　職工醫(yī)保一檔參保人員門診費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)參保人個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)年度門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變下一年度起予以調(diào)整;

　　(二)門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù);

　　(三)門診醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額 10000 元以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金按照下列比例負(fù)擔(dān)：

　　1.在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付 60%，個(gè)人自負(fù) 40%;

　　2.在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付 70%，個(gè)人自負(fù) 30%;

　　3.在一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付 80%，個(gè)人自負(fù) 20%。

　　(四)超過最高限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。