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　　《通知》明確，浙江將在全面實施醫(yī)療費用報銷結(jié)算“3+N”模式基礎(chǔ)上，實現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算。依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，通過辦理流程再造、數(shù)據(jù)信息共享，形成醫(yī)保、銀保監(jiān)等部門醫(yī)療費用報銷結(jié)算聯(lián)辦機制。

　　8月31日前全省商業(yè)補充醫(yī)療保險實現(xiàn)市域內(nèi)“一站式”結(jié)算;2022年底前全省商業(yè)補充醫(yī)療保險實現(xiàn)省域內(nèi)“一站式”結(jié)算。已實現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算的地市，按《通知》結(jié)算流程做好系統(tǒng)優(yōu)化完善。

　　根據(jù)《通知》要求，浙江將完成這些主要任務(wù)↓↓↓

　　“一站式”結(jié)算

　　參加商業(yè)補充醫(yī)療保險的醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象住院醫(yī)療費用補助等(主要由政府承擔補償責任的醫(yī)療費用補助)報銷結(jié)算后，剩余醫(yī)療費用符合商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目費用一并在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。

　　資金保障

　　浙江將設(shè)立商業(yè)補充醫(yī)療保險預(yù)付金。年初商保公司按不低于當年收繳保費的5%向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行預(yù)付，年度回轉(zhuǎn)核算，多退少補。

　　商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付資金與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等同步結(jié)算。原則上每月20日前，商業(yè)保險公司應(yīng)按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求劃轉(zhuǎn)上月商業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)算所需的賠付資金。

　　?各級醫(yī)療保障部門要牽頭做好商業(yè)補充醫(yī)療保險 “一站式”結(jié)算的相關(guān)工作。

　　?銀保監(jiān)部門要加強溝通協(xié)作，對商業(yè)保險公司運營商業(yè)補充醫(yī)療保險情況實施監(jiān)督管理，加強風險預(yù)警。

　　?各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好保險公司(聯(lián)保體或共保體)推送的人員信息、商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、賠付標準等信息的維護工作，確保參保人員在醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。

　　?商業(yè)保險公司應(yīng)及時撥付賠付資金，在各級醫(yī)療保障部門的委托和指導(dǎo)下，積極探索醫(yī)療費用和醫(yī)療行為的科學(xué)監(jiān)督約束機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用的真實性、合理性等情況進行核實，減少不合理醫(yī)療費用的支出。

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　　政策原文：浙江省醫(yī)療保障局 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局 浙江省大數(shù)據(jù)發(fā)展管理局關(guān)于做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算的通知

　　

　　為深入貫徹《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，按照浙江省醫(yī)療保障局等4部門《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展 進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號)要求，深化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“3+N”報銷結(jié)算“一件事”集成改革，打造“舒心理賠”場景，現(xiàn)就做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算有關(guān)事項通知如下：

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。堅持以習(xí) 近 平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入踐行以人民為中心的發(fā)展思想，按照全面深化數(shù)字化改革、深化便民利企“一件事”集成改革的部署要求，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，強化技術(shù)支撐，在全面實施醫(yī)療費用報銷結(jié)算“3+N”模式基礎(chǔ)上，實現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算，切實提升人民群眾獲得感、幸福感和滿意度。

　　(二)工作目標。按照“部門協(xié)作、信息共享，優(yōu)化流程、依法辦理”的工作要求，依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，通過辦理流程再造、數(shù)據(jù)信息共享，形成醫(yī)保、銀保監(jiān)等部門醫(yī)療費用報銷結(jié)算聯(lián)辦機制。8月31日前全省商業(yè)補充醫(yī)療保險實現(xiàn)市域內(nèi)“一站式”結(jié)算;2022年底前全省商業(yè)補充醫(yī)療保險實現(xiàn)省域內(nèi)“一站式”結(jié)算。已實現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算的地市，按本通知結(jié)算流程做好系統(tǒng)優(yōu)化完善。

　　二、主要任務(wù)

　　(一)“一站式”結(jié)算

　　參加商業(yè)補充醫(yī)療保險的醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象住院醫(yī)療費用補助等(主要由政府承擔補償責任的醫(yī)療費用補助)報銷結(jié)算后，剩余醫(yī)療費用符合商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目費用一并在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。

　　(二)資金保障

　　設(shè)立商業(yè)補充醫(yī)療保險預(yù)付金。年初商保公司按不低于當年收繳保費的5%向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行預(yù)付，年度回轉(zhuǎn)核算，多退少補。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以往來款方式進行該項資金的會計核算。

　　商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付資金與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等同步結(jié)算。原則上每月20日前，商業(yè)保險公司應(yīng)按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求劃轉(zhuǎn)上月商業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)算所需的賠付資金。

　　(三)職能分工

　　各級醫(yī)療保障部門要牽頭做好商業(yè)補充醫(yī)療保險 “一站式”結(jié)算的相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強溝通協(xié)作，對商業(yè)保險公司運營商業(yè)補充醫(yī)療保險情況實施監(jiān)督管理，加強風險預(yù)警。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好保險公司(聯(lián)保體或共保體)推送的人員信息、商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、賠付標準等信息的維護工作，確保參保人員在醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算。商業(yè)保險公司應(yīng)及時撥付賠付資金，在各級醫(yī)療保障部門的委托和指導(dǎo)下，積極探索醫(yī)療費用和醫(yī)療行為的科學(xué)監(jiān)督約束機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用的真實性、合理性等情況進行核實，減少不合理醫(yī)療費用的支出。

　　三、工作要求

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地統(tǒng)一思想，提高認識，形成合力，共同推進醫(yī)療費用結(jié)算“一件事”。要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機制，協(xié)同推進改革。要結(jié)合實際，排出時間表、路線圖，壓實工作責任。各市醫(yī)療保障部門要發(fā)揮牽頭作用，會同相關(guān)部門共同研究解決出現(xiàn)的新情況新問題，確保商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算各項工作落實到位，把這項惠及百姓的好事做實做細做好。

　　(二)做好教育培訓(xùn)。各地各有關(guān)部門要根據(jù)工作部署，加強對集成改革涉及的法律法規(guī)、業(yè)務(wù)流程、信息管理等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)人員熟練掌握改革后的所有政策、辦理流程和工作規(guī)范，提高服務(wù)效率，確保服務(wù)質(zhì)量。加大商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算的宣傳力度，提高群眾對這項改革的知曉度。

　　(三)強化技術(shù)支撐。各部門要根據(jù)商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算工作要求，加快推進業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)、對接和數(shù)據(jù)信息歸集工作，提升醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)能力和水平，提高為民辦事效率。

　　附件：

　　1.商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算辦理流程

　　2.商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算辦理流程圖

　　浙江省醫(yī)療保障局

　　中國銀行保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局

　　浙江省大數(shù)據(jù)發(fā)展管理局

　　2021年4月12日

　　附件1：商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算辦理流程

　　1.人員信息、賠付標準

　　每年集中參保期結(jié)束后，由商業(yè)保險公司(聯(lián)保體或共保體)將人員信息、賠付標準，通過一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，推送到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實時做好日常信息維護。

　　2.數(shù)據(jù)維護

　　各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時將保險公司(聯(lián)保體或共保體)推送的人員信息、商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、賠付標準維護到醫(yī)保信息系統(tǒng)。

　　3.“一站式”結(jié)算

　　參加商業(yè)補充醫(yī)療保險的醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象住院醫(yī)療費用補助等(主要由政府承擔補償責任的醫(yī)療費用補助)報銷結(jié)算后，剩余醫(yī)療費用符合商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目費用一并在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。

　　附件2:商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算辦理流程圖