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　　2023年江城安心保理賠條件及范圍

　　一、理賠申請須在武漢市基本醫(yī)療保險和大病保險等政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療報銷核報完成后進(jìn)行。

　　二、需在以下保障范圍內(nèi)——

　　(一)醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷后，應(yīng)由其個人自付的費(fèi)用，在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險金。累計給付金額達(dá)到100萬元時，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(二)醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，實際支付的不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除被保險人已經(jīng)從政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險和本保單以外的其他商業(yè)保險獲得的補(bǔ)償金額后，對剩余金額在扣除獨(dú)立年度免賠額后按上述比例給付保險金。累計給付金額達(dá)到50萬元時，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(三)院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店購買符合《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》的藥品費(fèi)用，保險公司針對該藥品費(fèi)用按上述比例給付保險金。當(dāng)累計給付金額達(dá)到100萬元時，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　若被保險人使用特定高額自費(fèi)藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品賠付范圍。

　　(四)新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥

　　在本保險合同有效期間內(nèi)，且本保險合同有效的前提下，若被保險人在經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門指定的預(yù)防接種單位接種新冠疫苗預(yù)防疫苗后，發(fā)生經(jīng)省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室、醫(yī)學(xué)鑒定中心以及其他有資質(zhì)的鑒定單位調(diào)查診斷或鑒定程序確認(rèn)的預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故的，保險公司根據(jù)調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，按以下約定承擔(dān)保險責(zé)任：

　　(1)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥身故傷殘保險責(zé)任，身故傷殘保險金額10萬;

　　被保險人在預(yù)防接種單位實施保險合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实?，按照保險單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故保險金額10萬元給付保險金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥傷殘保險金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險金，身故或傷殘保險金給付達(dá)到10萬元，本項保險責(zé)任終止。

　　根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)所列殘疾之一的，保險公司按保險單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥殘疾保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險金。如自異常反應(yīng)醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束的，保險公司按被保險人第180日的身體情況進(jìn)行評定，并據(jù)此給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(原衛(wèi)生部發(fā)布，衛(wèi)生部令[2002]第32號)之列，保險公司不承擔(dān)給付預(yù)防接種異常反應(yīng)殘疾保險金責(zé)任。

　　當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上殘疾時，應(yīng)首先對各處殘疾程度分別進(jìn)行評定，如果幾處殘疾等級不同，以最重的殘疾等級作為最終的評定結(jié)論;如果最重的殘疾等級有兩處或兩處以上，殘疾等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。對于同一部位和性質(zhì)的殘疾，不適用以上晉級規(guī)則。

　　(2)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險責(zé)任，200元/日住院津貼。

　　被保險人在預(yù)防接種單位實施本保險合同約定的疫苗接種后，遭受預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故時，在保險公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部，保險公司對于被保險人每次住院的實際住院天數(shù)，扣除保險單所載免賠天數(shù)后，按保險單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥日津貼金額給付預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險金。

　?、俦槐ｋU人單次住院治療的，住院津貼保險金的給付天數(shù)以保險單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險人多次住院，保險公司對被保險人給付住院津貼保險金的，以保險單約定的累計給付天數(shù)為限。實際給付天數(shù)達(dá)到保險單約定的累計給付天數(shù)時，保險公司對該被保險人的本項保險責(zé)任終止。

　?、陬A(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計給付天數(shù)上限為90天。

　?、郾颈ｋU合同，預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險責(zé)任免賠天數(shù)為0。

　　(五)新冠身故保障

　　保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故的，保險人根據(jù)本保險合同載明的新型冠狀病毒身故保險金額給付10萬元身故保險金。本保險合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。

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