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門診

　　一、普通門診待遇

　　(1)參保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診時(shí)，屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》中規(guī)定的藥品費(fèi)用和納入報(bào)銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測(cè))所發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　(一)一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。

　　(二)二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。

　　(三)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

　　注意：市一、中醫(yī)院除外。

　　(2)一般診療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付70%。

　　(3)參保人使用《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》范圍內(nèi)屬于甲類藥品的費(fèi)用，100%納入普通門診核報(bào)范圍；屬于乙類藥品及醫(yī)院制劑的費(fèi)用，60%納入普通門診核報(bào)范圍。中草藥每診次不超過(guò)3劑、每劑按不超過(guò)6元納入核報(bào)范圍。

　　二、門診特定病種待遇

　　▲門診特定病種,指治療和治愈周期漫長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。

　　門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　▲門特的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的問(wèn)題：

　　參保人在選定的2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。門診特定病種市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后1個(gè)自然年度允許變更1次。(備注：從2018年1月1日起實(shí)施，2017年不受選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。)

　　▲門特的報(bào)銷比例：

　　一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，

　　二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，

　　三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。

　　[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)]。

　　超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　▲門診特定病種目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》，并由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整。

　　佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)

　　三、門診診查費(fèi)

　　參保人普通門診診查費(fèi)增加部分按照三級(jí)醫(yī)院9元/診次、二級(jí)醫(yī)院7元/診次、一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)服務(wù)中心)按一般診療費(fèi)的報(bào)銷規(guī)則由醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付，其他門診診查費(fèi)參照普通門診診查費(fèi)增加部分進(jìn)行報(bào)銷。

　　注意：

　　1、普通門診一天核報(bào)一診次。

　　2、佛山市第一人民醫(yī)院和佛山市中醫(yī)院、佛山市政府機(jī)關(guān)門診部?jī)H按上述規(guī)定報(bào)銷普通門診待遇享受地為禪城區(qū)的參保人門診診查費(fèi)調(diào)整部分，其余普通門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不列入報(bào)銷。

住院

　　在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例

　　1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，

　　二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，

　　一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次。

　　2.基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇報(bào)銷比例和市外轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例的問(wèn)題。住院報(bào)銷比例分別為：

　　一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，

　　二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，

　　三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。

　　注意：惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付90%。

　　參保人因病情需要到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

　　分別按以下比例支付：

　　(1)經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。

　　(2)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。

　　(3)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%支付。

　　(4)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的30%支付。

　　4.參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。

　　5.參保人患在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。