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2023-01-31
佛山禪城生育保險就醫(yī)確認手續(xù)辦理指南
更新時間：2022-04-02 19:30:19作者：佚名
辦理條件：
用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險費的，其符合國家政策的參保職工從參保繳費次月1日起享受生育保險待遇，從停止繳費月的次月1日起停止享受生育保險待遇。
舉例：參保人2月到5月是正常繳費的，享受生育待遇的時間是3月到6月。若6月停保，則7月開始不能享受生育待遇;若6月欠費，則7月開始不能享受生育待遇，7月開始足額繳費并補繳6月的保險費也只能從8月開始享受。
辦理材料：
(一)申請在市內(nèi)辦理就醫(yī)確認所需資料：
累計參加生育保險滿1年的參保職工(滿1年是指須在滿12個月后次月才能辦理)，應在懷孕后(包括需要終止妊娠的)，選定一家市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構作為產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構，備齊以下資料在該醫(yī)療機構指定窗口辦理就醫(yī)確認手續(xù)：
1.《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(醫(yī)院)》;
若夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員的，只需填寫必要信息并由本人簽名，無需進行計生情況承諾填寫。
2.結婚證明原件及復印件;
若夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員的需提供;
定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員確認資料齊備后，經(jīng)核對無誤的，打印《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認單》(以下簡稱《就醫(yī)確認單》)給參保職工;資料不齊或有誤的，需告知參保職工需補正的資料。
(二)申請在異地辦理就醫(yī)確認所需資料：
符合申請在異地享受生育保險待遇的職工，累計參加生育保險滿1年(滿1年是指須在滿12個月后次月才能辦理)，準備在異地進行產(chǎn)前檢查的，應在懷孕后(包括需要終止妊娠的)，需提供以下資料在禪城區(qū)任一鎮(zhèn)(街)社保分局辦理：
1.填寫《佛山市申領生育/醫(yī)療保險待遇承諾書(社保)》;
若夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員的，只需填寫必要信息并由本人簽名，無需進行計生情況承諾填寫。
2.根據(jù)情況提供以下資料：
(1)長期派駐異地工作的職工提供《佛山市職工長期派駐異地工作證明》原件;
(2)長期居住異地的職工提供長期居住市外證明材料的原件及復印件：參保職工的常住地戶口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同、常住地居住證、常住地村居委會證明選其一;或結婚證以及參保職工配偶的常住地戶口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同選其一;
(3)若夫妻雙方均為外國籍/港澳臺籍人員的，還需提供結婚證明原件及復印件;
社保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人員確認資料齊備后，經(jīng)復核無誤后，打印《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認單(異地)》給參保職工;資料不齊或有誤的，需告知參保職工需補正的資料。
(三)變更產(chǎn)前信息所需資料：
如需變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構、就醫(yī)確認生效日期、預產(chǎn)期、準生證號/登記號、聯(lián)系電話等信息的，提供如下資料到禪城區(qū)任一鎮(zhèn)(街)社保分局辦理：
1.《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認變更申請表》。
2.圍產(chǎn)期表等可證明預產(chǎn)期的資料原件及復印件;
若為辦理預產(chǎn)期修改的，需提供。
3.證明入院日期的證明資料的原件及復印件;
若為辦理就醫(yī)確認生效日期修改的，需提供。
4.若為原選定市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查，現(xiàn)需要變更到異地進行產(chǎn)檢的仍需根據(jù)情況提供如下資料：
(1)若為長期派駐異地工作的職工提供《佛山市職工長期派駐異地工作證明》原件。
(2)若為長期居住異地的職工提供長期居住市外證明材料的原件及復印件：參保職工的常住地戶口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同、常住地居住證、常住地村居委會證明選其一;或結婚證以及參保職工配偶的常住地戶口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同選其一。
5.參保人需變更市內(nèi)產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構需填寫《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認變更申請表》(可網(wǎng)上下載)，到禪城區(qū)任一鎮(zhèn)(街)社保分局辦理。
注意：辦理變更后產(chǎn)前檢查報銷限額1300元，如產(chǎn)檢報銷金額已超過1300元，則無法辦理變更。
社保經(jīng)辦機構核準后，打印《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認單(變更)》給參保職工。
結算方式：
(一)已辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保職工憑社會保障卡或身份證明在市內(nèi)選定的醫(yī)療機構接受產(chǎn)前檢查醫(yī)療服務并現(xiàn)場直接結算。
(二)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構分娩或終止妊娠住院的，應在入院3日內(nèi)辦理生育保險入院登記，出院時憑社會保障卡或身份證明在定點醫(yī)療機構現(xiàn)場直接結算。其發(fā)生的生育醫(yī)療費屬于生育保險基金支付的部分，先由定點醫(yī)療機構記賬，再由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算;屬于個人自付的，由定點醫(yī)療機構直接向參保職工收取。
(三)在市外醫(yī)療機構或市內(nèi)非定點醫(yī)療機構分娩或終止妊娠住院的，其發(fā)生的生育醫(yī)療費由個人先墊付，分娩次月1日起1年向參保所在地社保經(jīng)辦機構申請零星報銷。
注：根據(jù)《佛山市職工生育保險實施辦法》(佛府辦〔2015〕50)號第二十六條和五十五條的規(guī)定：辦理就醫(yī)確認前的產(chǎn)前檢查費用生育保險基金不予支付，未在規(guī)定的時間內(nèi)提出生育保險待遇申請的，生育保險基金不予支付。
(四)已辦理就醫(yī)確認的參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機構分娩或終止妊娠住院，其住院的生育醫(yī)療費應在定點醫(yī)療機構現(xiàn)場直接結算，因特殊原因其住院的生育醫(yī)療費未在定點醫(yī)療機構直接結算的，定點醫(yī)療機構應在社保系統(tǒng)中辦理非直接結算登記，出具《佛山市定點醫(yī)療機構生育保險非直接結算登記表》給參保職工。
(五)變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構
參保職工已辦理變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構手續(xù)的，在變更后的市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，憑社會保障卡或身份證明在定點醫(yī)療機構直接結算。其發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用屬于生育保險基金支付的部分，先由定點醫(yī)療機構記賬，再由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算;屬于個人自付的，由醫(yī)療機構直接向參保職工收取。參保職工在選定的定點醫(yī)療機構記賬的生育醫(yī)療費已超出定點醫(yī)療機構產(chǎn)前檢查額度的，不予辦理變更手續(xù)。
報銷標準：
(一)累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認手續(xù)(不區(qū)分佛山市內(nèi)或佛山市外)分娩或者終止妊娠的，其生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查)按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元的結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。
(二)累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構或者市外醫(yī)療機構分娩或終止妊娠的，其分娩或終止妊娠住院的醫(yī)療費用按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。
(三)累計參加生育保險滿1年的職工已辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的，其產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費用按生育保險產(chǎn)前檢查定額結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷;其在異地分娩或終止妊娠住院的醫(yī)療費用按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。
(四)已辦理就醫(yī)確認手續(xù)的職工，變更為市外產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構的，申請零星報銷時，在扣除變更前選定的醫(yī)療機構已發(fā)生的生育醫(yī)療費后，其余產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費用按生育保險產(chǎn)前檢查定額結算標準的剩余差額予以報銷，低于結算標準剩余差額的，按實報銷。
(五)分娩或終止妊娠時累計參加生育保險未滿1年的職工生育的，其生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查)按陰式分娩2400元、剖宮產(chǎn)4000元的結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。
(六)失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合生育保險辦法的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查)按陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)5000元的結算標準予以報銷，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。在此期間只發(fā)生產(chǎn)前檢查費用的，按產(chǎn)前檢查定額標準結算，低于結算標準按實報銷，超出部分不予報銷。
(七)因特殊原因未在市內(nèi)定點醫(yī)療機構結算的住院分娩的生育醫(yī)療費，零星報銷時按生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準進行核定，核定的生育醫(yī)療費用計入該定點醫(yī)療機構結算日期所在月的月度結算和當年度的年度清算。
注意事項：
(一)參保職工在我市參加生育保險累計不滿12個月，需累計省內(nèi)異地的生育保險參保時限才滿12個月的，申領生育保險待遇時需提供省內(nèi)異地出具的2015年1月起參加生育保險的證明，并持該證明原件和復印件以及身份證明原件和復印件到禪城區(qū)內(nèi)任一社保分局辦理相關手續(xù)。(如管理機構是科室的，可以到禪城區(qū)任一社保分局申請辦理。)
(二)符合國家計劃生育政策的參保人辦理醫(yī)療、生育保險相關待遇時，應當先辦理計生部門登記手續(xù)。
辦理途徑：窗口辦理
(1)申請在市內(nèi)享受生育保險(產(chǎn)前檢查)的，到醫(yī)療機構指定窗口辦理。
(2)申請在異地享受生育保險(產(chǎn)前檢查)的，或變更產(chǎn)前信息的，到禪城區(qū)任一鎮(zhèn)(街)社保分局辦理。
禪城區(qū)社保局祖廟分局
咨詢電話：88881200;
辦公地址：朝安北路25號三樓;
辦公時間：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。
禪城區(qū)社保局石灣鎮(zhèn)分局
咨詢電話：88881200;
辦公地址：禪城區(qū)惠景路17號二樓;
辦公時間：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。
禪城區(qū)社保局張槎分局
咨詢電話：88881200;
辦公地址：張槎一路115號華南創(chuàng)谷科技園11座三樓(銀天大酒店斜對面);
辦公時間：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。
禪城區(qū)社保局南莊分局
咨詢電話：88881200;
辦公地址：禪城區(qū)南莊鎮(zhèn)紫洞南路106號南莊商業(yè)廣場A1座四樓;
辦公時間：工作日上午8:30-12:00，下午2:30-5:00。