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　　一、報(bào)銷條件：

　　一般情況下，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都是可以報(bào)銷的：

　　1、正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒(méi)斷繳)。

　　2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合“三個(gè)目錄”范圍。

　　3、在起付線以上和封頂線之內(nèi)，而相對(duì)的，在規(guī)則外的費(fèi)用就不可以報(bào)銷。

　　二、報(bào)銷范圍：

　　(一)住院醫(yī)療費(fèi)用納入零星報(bào)銷范圍

　　由參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，自出院之日起90日內(nèi)(新生兒參保后90日內(nèi)，意外傷害自審核之日起90日內(nèi))，到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(禪城區(qū)內(nèi)任一社保分局)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：

　　1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意非即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　2、未在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、在市外非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　4、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　(二)門特(慢)醫(yī)療費(fèi)用納入零星報(bào)銷范圍

　　由參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用后，自就診之日起90日內(nèi)，到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(禪城區(qū)內(nèi)任一社保分局)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：

　　1、未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的門特(慢)醫(yī)療費(fèi)用;

　　2、經(jīng)核準(zhǔn)在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特(慢)醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、長(zhǎng)住(駐)異地就醫(yī)人員在其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特(慢)醫(yī)療費(fèi)用;

　　4、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　三、報(bào)銷材料：

　　符合零星報(bào)銷條件的參保人提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：

　　(一)符合規(guī)定的門特醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：

　　1、參保人社會(huì)保障卡原件;

　　2、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷申請(qǐng)表》;

　　3、《使用發(fā)票申領(lǐng)醫(yī)療/生育保險(xiǎn)待遇承諾書》;

　　4、財(cái)稅部門監(jiān)制的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件;

　　5、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;

　　6、參保人未領(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，還需提供參保人本人有效身份證明材料、參保人有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件、填寫《暫不使用佛山市社會(huì)保障卡領(lǐng)取基本醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》。

　　(二)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)住院治療申請(qǐng)零星報(bào)銷：

　　1、填寫《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(社保)》;

　　2、提供社會(huì)保障卡或身份證明材料原件;

　　3、財(cái)稅部門印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件;

　　4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;

　　5、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件;

　　6、因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的非即時(shí)結(jié)算登記表;

　　7、超時(shí)申辦醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)超時(shí)申辦零星報(bào)銷申請(qǐng)表》。

　　(三)新生兒住院醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(特指新生兒住院時(shí)未改名字，而使用母親姓名住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的)

　　1、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷申請(qǐng)表》;

　　2、參保人社會(huì)保障卡或身份證明材料原件;

　　3、財(cái)稅部門印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件;

　　4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;

　　5、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件;

　　6、若新生兒未辦理或未能正常使用社會(huì)保障卡，以及醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票未寫明新生兒姓名的，需簽署《佛山市新生兒申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書》。

　　7、超時(shí)申辦醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)超時(shí)申辦零星報(bào)銷申請(qǐng)表》。

　　(四)因疾病住院醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷

　　1、參保人社會(huì)保障卡原件;

　　2、《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷申請(qǐng)表》;

　　3、財(cái)稅部門印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件;

　　4、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件;

　　5、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件。門(急)診搶救死亡的提供門(急)診病歷原件或加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件;

　　6、社保機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料：

　?、賲⒈Ｈ宋搭I(lǐng)取或未激活社會(huì)保障卡的，還需提供參保人本人有效身份證明材料、參保人有效的銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件、填寫《暫不使用佛山市社會(huì)保障卡領(lǐng)取基本醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》。

　　②因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的，還需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的非即時(shí)結(jié)算登記表。

　　③超時(shí)申辦醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的，還需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)超時(shí)申辦零星報(bào)銷申請(qǐng)表》。

　?、茉谖绰?lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院等級(jí)證明。如不能提供的，按市外未定級(jí)醫(yī)院核報(bào)。

　?、輩⒈Ｈ艘驉盒阅[瘤在住院且其住院期間存在開(kāi)出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，零星報(bào)銷時(shí)還要提供該院出具的整個(gè)療程已執(zhí)行完畢的證明材料。

　　(五)因意外傷害導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的

　　除按情形四提供資料以外，還須提供以下資料：

　　1、《佛山市參保人員意外傷害就醫(yī)審核表》;

　　2、如有第三人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的，除提供零星報(bào)銷所需資料外還應(yīng)提供明確第三人責(zé)任的相關(guān)證明材料，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此扣除第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后，再核付其差額部分的醫(yī)療待遇。如所需提供的零星報(bào)銷資料原件已被第三人(方)收取，參保人應(yīng)提供第三人(方)收取原件的證明材料及資料復(fù)印件。

　　(六)對(duì)不慎遺失醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)的參保人，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核通過(guò)的，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　審核報(bào)銷時(shí)須增加審核的資料包括：

　　1、填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)遺失收費(fèi)票據(jù)原件零星報(bào)銷申請(qǐng)表》，說(shuō)明遺失醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)的原因(如果被盜搶有報(bào)警的，須提供報(bào)警回執(zhí));

　　2、加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件。

　　四、報(bào)銷流程：

　　1、申請(qǐng)人持所需材料到各區(qū)任一社保分局提出申請(qǐng);

　　2、社保分局工作人員對(duì)資料進(jìn)行核對(duì)，資齊備符合條件的予以受理，出具《受理回執(zhí)》和《受理告知》;對(duì)證件材料不全不能當(dāng)場(chǎng)受理的，出具《補(bǔ)正資料通知書》;

　　3、社保分局工作人員對(duì)資料進(jìn)行初核、復(fù)核和審核;

　　4、如審核意見(jiàn)為按規(guī)定支付的，可在我局撥付款項(xiàng)后直接到銀行查詢到賬情況;如需要費(fèi)用結(jié)算單，可攜帶參保人有效身份證明原件、《受理回執(zhí)》，代辦的還須提供代辦人身份證原件，領(lǐng)取《費(fèi)用結(jié)算單》;

　　5、如審核意見(jiàn)為不符合支付條件的，退回資料。