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　　》》》市醫(yī)保中心關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算(試點)工作的通知

　　為積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)妥有序開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作，按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號）《市醫(yī)保局市財政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于做好門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（津醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕50號）等文件精神，經(jīng)研究并結(jié)合工作實際，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：

　　一、試點目標(biāo)

　　按照國家統(tǒng)一部署及本市試點工作要求，積極推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦管理工作。著力解決試點期間的各類問題，逐步擴(kuò)大試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)化管理服務(wù)。

　　二、試點范圍

　　本次試點人群范圍、參與試點工作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、門診慢特病病種名稱和代碼等，按照國家及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（附件1）。

　　三、就醫(yī)管理

　?。ㄒ唬┐鲑Y格認(rèn)定與備案管理

　　本市異地長期居住參保人員進(jìn)行門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算前，需按照本市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，辦理跨省異地就醫(yī)備案和門診慢特病待遇資格認(rèn)定（以下簡稱“門特登記”）?？缡‘惖鼐歪t(yī)備案、門特登記及選定治療醫(yī)院等流程及要件按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　試點期間，參保人員在完成上述登記、備案的基礎(chǔ)上，可在備案的就醫(yī)地（市）或省份選擇1-2家已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的試點機(jī)構(gòu)，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案，無需另行提交材料。

　?。ǘ┙Y(jié)算管理

　　參保人員在本人備案的門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍），基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報銷政策按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地門診慢特病墊付醫(yī)療費(fèi)用，按原流程及本市現(xiàn)行政策予以報銷。

　　四、機(jī)構(gòu)管理

　?。ㄒ唬┰圏c政策。本市開通門診慢特病跨省直接結(jié)算試點服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）直接結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)時，本市有相應(yīng)門診慢特病病種及支付范圍的，在支付范圍內(nèi)，暫按項目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，由異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師遵循相關(guān)診療規(guī)范及用藥規(guī)定確定診療和用藥范圍，暫按項目支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ┙Y(jié)算規(guī)則。異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨結(jié)算。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特?。?。

　?。ㄈ┫到y(tǒng)建設(shè)。參與試點工作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合國家醫(yī)保局及本市要求，會同開發(fā)商做好本機(jī)構(gòu)門診慢特病信息系統(tǒng)升級改造及聯(lián)調(diào)測試對接，確保系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對賬管理，及時將異地結(jié)算信息上傳醫(yī)保中心端，確保結(jié)算、清算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、賬務(wù)相符。

　　五、資金清算

　　市醫(yī)保中心會同有關(guān)單位、部門按時做好天津作為就醫(yī)地和參保地的門診慢特病直接結(jié)算相關(guān)治療費(fèi)用的匯總、轉(zhuǎn)財及清算資金撥付等工作。

　　六、工作要求

　?。ㄒ唬?qiáng)化推動落實

　　門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作今年已納入本市民心工程，做好此項工作事關(guān)長遠(yuǎn)、意義重大。各單位、部門要高度重視、統(tǒng)籌安排，整體推進(jìn)，抓緊抓實，穩(wěn)妥有序推進(jìn)本市試點工作。

　?。ǘ┯行驍U(kuò)大試點范圍

　　遵循自愿申請、公平公開原則，市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家及本市政策規(guī)定，不斷將符合國家醫(yī)保局要求并已完成系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試通過的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入試點范圍。市醫(yī)保中心定期向社會公示已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，方便異地參保人員就醫(yī)（見附件2）。

　?。ㄈ┮?guī)范管理服務(wù)

　　各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理服務(wù)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)改造、聯(lián)調(diào)測試和結(jié)算服務(wù)等工作；進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險。

　?。ㄋ模┳龊眯麄饕龑?dǎo)

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動向參保人員普及門診慢特病跨省直接結(jié)算政策、結(jié)算流程和結(jié)算規(guī)則等知識，增進(jìn)參保人員對試點工作的了解和支持并持續(xù)做好就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

　　試點實施過程中，本通知未涉及的門診慢特病跨省異地就醫(yī)相關(guān)問題按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如遇政策調(diào)整，本通知按照有關(guān)文件一并同步調(diào)整。試點實施過程中，如遇重大問題，請及時反饋市醫(yī)保局、市醫(yī)保中心。

　　附件:

　　1.國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作的通知

　　2.我市已開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單