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甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則

　　第一章 ?總??則

　　第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，提升省直職工醫(yī)保門診保障水平，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021〕111號)，結(jié)合工作實際，制定本實施細(xì)則。

　　第二條?建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

　　第三條 ?本細(xì)則適用于甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)。

　　第四條??醫(yī)療保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)門診共濟(jì)政策修訂、組織實施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

　　第二章???門診共濟(jì)保障待遇

　　第五條??在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費用按政策規(guī)定，分別報銷。

　　第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　第七條? ?參保人員參保繳費后可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫(yī)療保險費后，從繳費當(dāng)月起可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。

　　第八條??一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付限額為2500元。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65%。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例，可根據(jù)省直職工醫(yī)?；鹎闆r動態(tài)調(diào)整。

　　第九條??最高支付限額按年度計算，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，僅限本人使用。

　　第十條??門診醫(yī)療費用支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)價格項目及醫(yī)療醫(yī)用耗材，個人先自付10%，再按規(guī)定的比例予以報銷。

　　第三章???個人賬戶使用管理

　　第十一條? ?改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

　　(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。

　　(二)退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元。 ????

　　(三)參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。

　　第十二條???職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括：

　　(一)主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

　　(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。 ????????

　　(三)可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

　　第十三條??個人賬戶不得用于不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

　　第十四條??改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨醫(yī)療保險關(guān)系劃轉(zhuǎn)；參保人員死亡后，個人賬戶余額可撥付給其合法繼承人。

　　第四章 ?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

　　第十五條??將門診醫(yī)療服務(wù)納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供規(guī)范的診療服務(wù)，合理診療、合理收費，并向醫(yī)保信息平臺實時上傳門診醫(yī)療費用明細(xì)。???

　　第十六條 ?參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可在省醫(yī)保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結(jié)算。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　第十七條??探索建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，激勵、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥。

　　第十八條??積極執(zhí)行藥品集中帶量采購結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品。嚴(yán)格落實醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第十九條??嚴(yán)格落實《甘肅省貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年實施方案(2021-2023年)》，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)屬于體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的;

　　(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付的其他費用。

　　第五章 ?業(yè)務(wù)流程與費用結(jié)算管理

　　第二十條??參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診的，實行即時結(jié)算。省醫(yī)保服務(wù)中心與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

　　第二十一條??參保人員在異地普通門診就診時，應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。

　　第六章???監(jiān)督管理

　　第二十二條??嚴(yán)格醫(yī)?；痤A(yù)算編制和執(zhí)行，防止醫(yī)療費用增長過快，確保基金健康可持續(xù)運行。

　　第二十三條??加強(qiáng)日常管理，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)常態(tài)化開展稽核工作，健全考核制度，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用支付掛鉤，激勵和引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十四條??完善內(nèi)控管理制度，嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，實現(xiàn)基金管理規(guī)范化，確?；鸢踩?。?

　　第七章? ?附則

　　第二十五條??本實施細(xì)則由甘肅省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十六條??本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行。

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