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　　武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

　　第一章??總則

　　第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條??本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

　　第三條??按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的原則，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將參保人員門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門(mén)診保障制度。

　　第四條??市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦服務(wù)管理、待遇審核和基金支付等工作。

　　市衛(wèi)生健康、財(cái)政、人社、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)依據(jù)各自職責(zé)做好職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)工作。

　　第二章??調(diào)整個(gè)人賬戶

　　第五條??用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計(jì)入金額為每月83元。

　　1953年底之前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

　　第六條??參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助，不計(jì)入個(gè)人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照用人單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額的80%執(zhí)行，具體補(bǔ)助金額為每月66元。

　　第七條??參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補(bǔ)繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

　　第八條??個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：

　　（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

　?。ǘ┰趯?shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　?。ㄈ┰趯?shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；

　?。ㄋ模┢渌蠂?guó)家、省允許使用的范圍。

　　第九條??個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，以及國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付項(xiàng)目的支出。

　　第十條??個(gè)人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個(gè)人賬戶管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章??建立普通門(mén)診統(tǒng)籌

　　第十一條??符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)賠償。

　　第十二條??普通門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的規(guī)定。

　　參保人員在異地發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，按照異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條??參保人員在定點(diǎn)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額。

　　第十四條??普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

　　第十五條??參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)：

　　（一）在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）普通門(mén)診就醫(yī)的，在職人員個(gè)人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；退休人員個(gè)人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%；

　?。ǘ┰诙?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員個(gè)人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%；

　?。ㄈ┰谌?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)的,在職人員個(gè)人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；退休人員個(gè)人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

　　參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，個(gè)人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條??普通門(mén)診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個(gè)自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計(jì)，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

　　第十七條??在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付10%后，余額按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條??普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用與門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門(mén)診慢特?。┙y(tǒng)籌費(fèi)用分別管理，分別計(jì)算。

　　第十九條??普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額與住院、門(mén)診慢特病、納入“雙通道”管理的國(guó)家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計(jì)算，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第二十條??《中共武漢市委武漢市人民政府關(guān)于積極推進(jìn)“城中村”綜合改造工作的意見(jiàn)》（武發(fā)〔2004〕13號(hào)）規(guī)定范圍內(nèi)，按照相關(guān)規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　第四章??醫(yī)藥服務(wù)管理和監(jiān)督

　　第二十一條??參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

　　第二十二條??完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對(duì)符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。具體定點(diǎn)就醫(yī)管理及結(jié)算辦法，由市醫(yī)保部門(mén)另行制定。

　　第二十三條??逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”納入門(mén)診保障范圍。

　　第二十四條??生育門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、享受門(mén)診慢特病待遇和需使用國(guó)家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　第二十五條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預(yù)算管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

　　第二十六條??完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用國(guó)家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。

　　第二十七條??建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，健全醫(yī)療行為誠(chéng)信體系管理，嚴(yán)格門(mén)診處方評(píng)價(jià)機(jī)制、檢查檢驗(yàn)考核機(jī)制、售藥購(gòu)藥評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保信用評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

　　第五章??附則

　　第二十八條??根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，市醫(yī)保部門(mén)對(duì)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制運(yùn)行情況定期評(píng)估，并會(huì)同市財(cái)政部門(mén)對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。