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蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，切實減輕職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021]111 號)文件要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

　　第二條 建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

　　第三條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的基本原則：堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，既盡力而為、又量力而行，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

　　第四條 本實施細(xì)則適用于蘭州市職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員)，包括：在職職工、退休職工、靈活就業(yè)人員的普通門診醫(yī)療費用保障。

　　第二章 門診共濟(jì)待遇

　　第五條 在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第六條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工門診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門診待遇。

　　第七條 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。

　　一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)200元以上，最高支付限額2500元以內(nèi)的納入報銷范圍。支付比例為三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員55%、退休人員60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員60%、退休人員65%，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員65%、退休人員70%。

　　第八條 做好普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病、日間手術(shù)、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障,超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診統(tǒng)籌政策予以保障。參保人員日間手術(shù)及住院期間，不享受普通門診統(tǒng)籌及門診慢特病待遇。中醫(yī)藥日間診療納入普通門診共濟(jì)保障支付范圍限額內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三章 服務(wù)管理

　　第九條 職工門診統(tǒng)籌層次同職工基本醫(yī)療保險保持一致，實行市級統(tǒng)籌。

　　第十條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付范圍應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。

　　第十一條 完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。根據(jù)國家和省級規(guī)定，相關(guān)條件具備后，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　第十二條 參保職工門診統(tǒng)籌費用異地就醫(yī)直接結(jié)算無需備案，可在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，參保職工可選擇在常駐地、居住地或安置地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十三條 規(guī)范門診醫(yī)療費用結(jié)算方式。

　　(一)在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　(二)在開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)藥費，由參保人員直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算;應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費，按照國家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　(三)在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，由參保人員全額墊付后，在規(guī)定時限內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請報銷。

　　第十四條 逐步建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　第十五條 加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第四章 個人賬戶管理

　　第十六條 改進(jìn)個人賬戶計入辦法。

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%;原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。靈活就業(yè)人員不計入個人賬戶。

　　退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%，金額為90元/月。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

　　第十七條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

　　第十八條 健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人;參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。

　　第二十條 加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，健全門診費用智能監(jiān)控手段。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理，加強(qiáng)個人賬戶使用、結(jié)算環(huán)節(jié)審核。強(qiáng)化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第二十一條 加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)管理。建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，建立健全門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法及費用結(jié)算辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。探索推進(jìn)實施第三方提供普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。

　　第二十二條 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。加強(qiáng)對各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，充實細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。

　　第六章 附則

　　第二十三條 根據(jù)國家、省醫(yī)保局部署以及醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟(jì)保障和個人賬戶相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十四條 本實施細(xì)則由蘭州市人民政府辦公室負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起開始執(zhí)行，有效期5年，原有政策中與本實施細(xì)則不一致的，按本實施細(xì)則執(zhí)行。

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