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　　佛山市門(mén)診共濟(jì)新政于2022年11月1日正式實(shí)施，參保人可在全市范圍內(nèi)選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，年度可變更3次(變更1家為1次)。下面帶來(lái)政策規(guī)定原文：

佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號(hào))等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。堅(jiān)持因地制宜，結(jié)合本市醫(yī)療資源配置和醫(yī)療保障政策情況，健全保障政策。

　　第三條 本市職工醫(yī)保參保人員及提供門(mén)診醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)適用本實(shí)施細(xì)則。

　　第四條 醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本市門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定具體經(jīng)辦操作指引，做好門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。

　　衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診制度，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救和搶救等診療行為進(jìn)行規(guī)范管理，負(fù)責(zé)提供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單和家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)。

第二章 待遇保障

　　第五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)定職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額。

　　(一)參保人員在選定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、一級(jí)以下非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)50%，其他一級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)60%。

　　(二)參保人員經(jīng)選定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，30日內(nèi)到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按轉(zhuǎn)入就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)級(jí)別的支付比例進(jìn)行支付。

　　(三)在職職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.5%。

　　(四)在職職工年度中途參保的，執(zhí)行當(dāng)年度在職職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額。

　　(五)年度參保險(xiǎn)種由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的在職職工，按照在職職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額扣除年度內(nèi)已享受統(tǒng)籌基金支付金額執(zhí)行。

　　(六)退休人員年度最高支付限額在在職職工的基礎(chǔ)上提高10%。

　　(七)年度中途轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保退休人員身份的參保人員，按照退休人員醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額扣除年度內(nèi)已享受統(tǒng)籌基金支付金額執(zhí)行。

　　(八)對(duì)只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人員，年度最高支付限額在前述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高10%。

　　(九)市醫(yī)療保障部門(mén)可結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及醫(yī)?；疬\(yùn)行情況對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額適時(shí)調(diào)整，經(jīng)市人民政府同意后公布。

　　第六條 參保人員因急救和搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按急救和搶救所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)級(jí)別的支付比例進(jìn)行支付，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用不計(jì)入普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，直接計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額。

　　第七條 異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作，因急救和搶救需要臨時(shí)異地就醫(yī)的參保人員，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地及參保地可同時(shí)享受待遇，在備案地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照參保地同類別待遇支付比例支付，參保地和備案地同類別待遇的累計(jì)最高支付限額合并計(jì)算。

　　第八條 普通門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》及國(guó)家、省和市規(guī)定的相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(一)醫(yī)保藥品目錄中，甲類藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為5%。

　　(二)診療項(xiàng)目目錄中，需要個(gè)人先行自付的診療項(xiàng)目，按10%個(gè)人先行自付比例執(zhí)行，其他診療項(xiàng)目不設(shè)個(gè)人先行自付比例。

　　(三)醫(yī)用耗材目錄中，透析治療材料單價(jià)500元及以下的不設(shè)個(gè)人先行自付比例，其他醫(yī)用耗材按10%個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。

　　(四)異地普通門(mén)診的支付范圍按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 國(guó)家醫(yī)保談判藥品單獨(dú)支付政策按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 門(mén)診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條 通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

第三章 個(gè)人賬戶

　　第十二條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

　　退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

　　靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，符合享受個(gè)人賬戶待遇條件的，個(gè)人賬戶參照在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　符合享受個(gè)人賬戶待遇并補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的參保人員，按照補(bǔ)繳時(shí)段對(duì)應(yīng)的個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第十三條 醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

　　第十四條 個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女下列費(fèi)用：

　　(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　(三)配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　(四)參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　(五)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　(六)其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十五條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十六條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

　　(一)參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

　　(二)跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　(三)參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　(四)參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　(五)參保人員出境(包括港、澳、臺(tái)地區(qū))定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　第十七條 個(gè)人賬戶劃撥出現(xiàn)異常的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糾正。涉及需要追回資金的，相關(guān)金融機(jī)構(gòu)及參保人員應(yīng)予配合;拒不配合的，相關(guān)部門(mén)可以依法依規(guī)進(jìn)行處理。

第四章 管理服務(wù)

　　第十八條 完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十九條

　　(一)參保人員享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，原則上在全市范圍內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選定有關(guān)手續(xù)按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指引辦理。參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不超過(guò)3家，其中至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　(二)異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作的參保人員，可在備案地及參保地共選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，原則上備案地選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案核準(zhǔn)后生效。

　　(三)確有需要的參保人員，自然年度內(nèi)可變更選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，變更數(shù)量不超過(guò)3家，保持至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　(四)除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十條 完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，探索按總額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式付費(fèi)。

　　(一)符合規(guī)定的普通門(mén)診轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入辦理轉(zhuǎn)診的選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診總額。

　　(二)對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診急救和搶救費(fèi)用可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　(三)支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)保支付按人頭打包付費(fèi)，結(jié)余留用。

　　(四)異地門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保支付方式按照國(guó)家、省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法由醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。

　　第二十一條 參保人員在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)直接結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)結(jié)算管理辦法規(guī)定與相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算。

　　在市內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算的，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先掛賬，待處理后直接結(jié)算。因急救和搶救在市內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算的，可由個(gè)人墊付后按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　在市外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算且未能辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的，由個(gè)人墊付后按照醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　第二十二條 參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。支持開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、醫(yī)保公眾號(hào)、“粵省事”“粵醫(yī)?！钡惹罏閰⒈Ｈ藛T提供線上便捷服務(wù)。

　　第二十三條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第二十四條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章 附則

　　第二十五條 本細(xì)則自2022年11月1日起施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。本實(shí)施細(xì)則未明確的內(nèi)容，按國(guó)家、省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條 2022年職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，按本實(shí)施細(xì)則施行之日起至2022年12月31日的剩余月份折算執(zhí)行。

　　第二十七條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

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