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　　溫州市全民醫(yī)療保障辦法

　　為建立健全共富型大醫(yī)療保障體系，保障公民基本醫(yī)療需求，加快構(gòu)建浙南醫(yī)療高地，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　一、總體目標(biāo)

　　構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助、慈善幫扶(醫(yī)保紓困)等相互銜接、共同發(fā)展、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障制度體系。

　　本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　二、職責(zé)分工

　　市醫(yī)療保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作。縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保障相關(guān)工作。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保障的相關(guān)具體事務(wù)。

　　發(fā)改、經(jīng)信、教育、公安、民政、財(cái)政、稅務(wù)、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、大數(shù)據(jù)發(fā)展管理、工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善等部門和單位按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保障的相關(guān)工作。

　　縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)兩級(jí)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保障組織實(shí)施工作。

　　三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)按規(guī)定建立統(tǒng)籌基金(含住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌)和個(gè)人賬戶基金，由用人單位和職工按照以下標(biāo)準(zhǔn)繳納：

　　1.用人單位應(yīng)當(dāng)依法申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。用人單位以本單位職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按9.2%(其中住院統(tǒng)籌5.2%、門診統(tǒng)籌3%、生育保險(xiǎn)1%)的比例按月繳納;在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例按月繳納。

　　2.靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)保，參保所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。繳費(fèi)基數(shù)可由其本人按照上年度浙江省社會(huì)平均工資的固定比例申報(bào)?？赏ㄟ^(guò)銀行協(xié)議扣款、線上平臺(tái)自助繳費(fèi)等方式按月向稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納。探索新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保模式，重點(diǎn)保障住院統(tǒng)籌待遇。

　　繳費(fèi)基數(shù)的確定按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收模式，明確繳費(fèi)人自行申報(bào)義務(wù)，穩(wěn)步有序?qū)崿F(xiàn)用人單位和個(gè)人自行向稅務(wù)部門申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(二)參保人員辦理退休或者達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到二十年的不再繳費(fèi)，其中門診統(tǒng)籌按實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算(享受公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療人員除外)。未達(dá)到二十年的，可一次性繳納或按月延續(xù)繳納不足年限的職工醫(yī)保費(fèi)。參保單位應(yīng)按職工在本單位實(shí)際工作年限，繳納相應(yīng)年限的職工醫(yī)保費(fèi)。

　　選擇按月延繳職工醫(yī)保費(fèi)的參保人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按同期靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，享受在職職工醫(yī)保待遇，其生育保險(xiǎn)不再繳納;選擇一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的參保人員，繳費(fèi)基數(shù)為辦理補(bǔ)繳時(shí)的上年度浙江省社會(huì)平均工資，繳費(fèi)費(fèi)率為8.2%(其中住院統(tǒng)籌5.2%，門診統(tǒng)籌3%)。

　　引進(jìn)人才、公職人員異地調(diào)入、退復(fù)員軍人、轉(zhuǎn)業(yè)軍官等人員參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)根據(jù)國(guó)家、省改革精神，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。具體實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門研究，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　(四)參保單位應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保登記。職工醫(yī)保參保人員待遇享受條件按照《浙江省醫(yī)療保障條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診，下同)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自付。

　　2.最高限額為上年度浙江省社會(huì)平均工資的6倍，超過(guò)最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付90%和95%，個(gè)人分別自付10%和5%。

　　(六)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：

　　1.設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為在職人員600元，退休人員400元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由參保人員個(gè)人自付。

　　2.最高限額10000元，超過(guò)最高限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付80%;在二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，統(tǒng)籌基金支付70%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付60%;在救護(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按其送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的承擔(dān)比例結(jié)算。

　　職工個(gè)人賬戶改革實(shí)施后，門診待遇應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。

　　四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(一)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)分為普通居民醫(yī)保和大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，已參加職工醫(yī)?；蛳碛衅渌t(yī)療保障待遇以外的人員，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　1.下列人員參加普通居民醫(yī)保：具有本市戶籍或取得本地居住證的居民;中小學(xué)、幼兒園、職業(yè)學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生兒童(以下簡(jiǎn)稱學(xué)生兒童);國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。

　　2.本市大中專院校(含技校)在冊(cè)學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　(二)居民醫(yī)保費(fèi)由參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助組成，用于建立居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。其中，普通居民醫(yī)保人均籌資額標(biāo)準(zhǔn)不低于本市上一年度居民人均可支配收入的2.5%，參保人員個(gè)人繳費(fèi)一般不低于人均籌資額的三分之一;財(cái)政補(bǔ)助部分，按照現(xiàn)行財(cái)政體制分別承擔(dān)。

　　建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的籌資機(jī)制和籌資標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財(cái)政和稅務(wù)部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，提出調(diào)整方案經(jīng)市政府同意后執(zhí)行。

　　(三)本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭成員、持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人、孤兒、困境兒童及縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他資助參保對(duì)象，其居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)刎?cái)政予以全額補(bǔ)助。

　　對(duì)持居住證參保的人員，個(gè)人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

　　(四)居民醫(yī)保費(fèi)按年度繳納，一個(gè)年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年年底前向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)，原則上繳費(fèi)時(shí)間為每年的10至12月份，根據(jù)需要可適當(dāng)延長(zhǎng)。大學(xué)生及學(xué)生兒童參保時(shí)間可結(jié)合開學(xué)時(shí)間，集中辦理參保繳費(fèi)。居民醫(yī)保費(fèi)可以通過(guò)銀行協(xié)議扣款、線上平臺(tái)自助繳費(fèi)等方式繳納。

　　居民醫(yī)保待遇享受條件按照《浙江省醫(yī)療保障條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診，下同)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自付。

　　2.最高限額20萬(wàn)元，超過(guò)最高限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;在二級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

　　(六)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，本市普通居民醫(yī)保參保人員(大學(xué)生醫(yī)保除外)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：

　　1.設(shè)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自付。

　　2.最高限額為1500元。超過(guò)最高限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付50%，個(gè)人自付50%;在市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在零售藥店購(gòu)藥的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人自付65%。

　　4.健全居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，門診待遇適當(dāng)向慢病居民醫(yī)保參保人員傾斜。

　　(七)本市大學(xué)生醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫按每年220元/人確定，其中個(gè)人繳納70元，財(cái)政補(bǔ)助150元。按照國(guó)家醫(yī)保待遇清單要求，穩(wěn)步推進(jìn)大學(xué)生醫(yī)保制度改革。

　　五、生育保險(xiǎn)

　　(一)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施。生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金統(tǒng)一征繳。

　　(二)生育保險(xiǎn)待遇享受起始時(shí)間與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。其中生育津貼待遇享受應(yīng)在本市足額連續(xù)正常繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月以上;未滿6個(gè)月的，可繼續(xù)在本市繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，待滿6個(gè)月后可作回溯支付。

　　(三)按照國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式執(zhí)行。

　　(四)生育津貼支付天數(shù)按照《浙江省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行。

　　1.妊娠7個(gè)月(含)以上生育、終止妊娠或者妊娠7個(gè)月以下早產(chǎn)的，享受98天的生育津貼，其中符合《浙江省人口與計(jì)劃生育條例》第二十二條規(guī)定的，再增加延長(zhǎng)產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼;妊娠4個(gè)月(含)以上7個(gè)月以下終止妊娠的，享受42天的生育津貼;妊娠4個(gè)月以下終止妊娠或者患子宮外懷孕實(shí)施手術(shù)的，享受15天的生育津貼。

　　2.女職工生育遇有下列情形的，可以增加生育津貼：生育時(shí)遇難產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)、采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、臀位牽引術(shù)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼。

　　國(guó)家調(diào)整生育休假期限的，以上計(jì)發(fā)天數(shù)隨之調(diào)整。

　　(五)生育津貼計(jì)算公式為：生育津貼=用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)。

　　用人單位上年度職工月平均工資，以上年的醫(yī)保年度該用人單位申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資總額，除以對(duì)應(yīng)的累計(jì)參?？?cè)藬?shù)確定。當(dāng)年新成立的用人單位上年度職工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該用人單位參保職工第一個(gè)月申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資平均數(shù)計(jì)算。

　　靈活就業(yè)人員生育津貼計(jì)發(fā)基數(shù)按上年度靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)確定。

　　生育津貼與產(chǎn)假期間職工本人工資不能重復(fù)享受。若生育津貼低于職工本人平均工資的，由用人單位補(bǔ)足差額部分。

　　六、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(一)健全大病保險(xiǎn)制度，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)制度保障范圍。大病保險(xiǎn)具體籌資、待遇等政策由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門另行制定。

　　(二)國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

　　(三)結(jié)合本市實(shí)際情況，建立健全滿足不同群體、保障多種醫(yī)療需求的多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　做好全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保制度的銜接，將職工大病醫(yī)療救助整合優(yōu)化為職工健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　七、醫(yī)療救助

　　本市醫(yī)療救助工作按照《溫州市醫(yī)療救助辦法》(溫政辦〔2020〕78號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度。

　　推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，提高救助資金使用效率。

　　八、其他醫(yī)療保障

　　(一)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立面向所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)參保人員基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等之外的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性保障。鼓勵(lì)用人單位為職工購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　(二)建立和完善慈善幫扶等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助機(jī)制，加強(qiáng)政府救助與社會(huì)力量有效銜接，動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障。

　　鼓勵(lì)各縣(市、區(qū))籌集設(shè)立具有公益性質(zhì)的“慈善醫(yī)療救助共富基金”，專項(xiàng)用于困難群眾醫(yī)療救急、高額醫(yī)療費(fèi)用化解、特殊病種護(hù)理等項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。

　　(三)按照由市區(qū)向全市域、由職工向城鄉(xiāng)居民逐步全覆蓋的原則，穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則合理確定。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。

　　九、其他特殊人群參保

　　(一)離休干部(老紅軍)、離休配偶、一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由原渠道解決。

　　中華人民共和國(guó)成立前參加革命的老工人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的醫(yī)療保障待遇，按原政策執(zhí)行。

　　市級(jí)以上勞動(dòng)模范和1956年至1964年期間的省先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)，按《溫州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善和落實(shí)勞動(dòng)模范待遇的通知》(溫政發(fā)〔2021〕8號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一年度省社平工資的10.2%(其中門診統(tǒng)籌5%，住院統(tǒng)籌5.2%)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)際年齡計(jì)算至法定退休年齡;繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后企(事)業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一年度省社平工資的10.2%(其中門診統(tǒng)籌5%，住院統(tǒng)籌5.2%)一次性繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足20年的，按月延繳或一次性繳納補(bǔ)足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后改制的企(事)業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)本市職工醫(yī)保制度實(shí)施前已退休、退職人員，原用人單位按照參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率及退休退職人員應(yīng)繳年限一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：不滿70周歲的，計(jì)算至75周歲;70周歲以上的，按5年計(jì)算。

　　(四)用人單位破產(chǎn)的，應(yīng)為一級(jí)至四級(jí)工傷職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)，以當(dāng)年醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)按每年遞增3%計(jì)算一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)至退休，退休時(shí)繳費(fèi)年限不滿20年的，由用人單位一次性補(bǔ)足后，終身享受職工醫(yī)保待遇。

　　十、醫(yī)療保障基金管理

　　(一)醫(yī)療保障基金，包括職工醫(yī)保(含生育保險(xiǎn))基金、居民醫(yī)?；?、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助資金和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金等專項(xiàng)基(資)金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強(qiáng)基金管理，醫(yī)療保障等相關(guān)行政部門加強(qiáng)監(jiān)督。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理，基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。不足支付時(shí)，按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家、省規(guī)定的藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)支付范圍支付，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。

　　十一、醫(yī)療保障服務(wù)管理

　　(一)建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦事項(xiàng)與相關(guān)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)協(xié)同辦理。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

　　(二)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，應(yīng)當(dāng)出示醫(yī)保相關(guān)憑證，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)校驗(yàn)核實(shí)參保人信息后，方可就診、購(gòu)藥。

　　參保人員住院治療終結(jié)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知出院，及時(shí)辦理出院手續(xù)。參保人員無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

　　(三)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理制度，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院，其醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種暫定為：各類惡性腫瘤的治療;器官移植后的抗排異治療;腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;再生障礙性貧血的治療;血友病的治療;重性精神病人藥物維持治療;糖尿病胰島素治療;肺結(jié)核病輔助治療(限耐多藥治療);兒童孤獨(dú)癥治療;癲癇。

　　上級(jí)文件對(duì)特殊病種范圍有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　(四)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診保障制度，門診慢性病病種暫定為：高血壓;糖尿病;肺結(jié)核;冠心病;支氣管哮喘;慢性腎臟病;慢性阻塞性肺疾病;慢性肝病;帕金森病;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;阿爾茨海默病;精神分裂癥(情感性精神病);高脂血癥。

　　上級(jí)文件對(duì)醫(yī)保慢性病門診保障制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　(五)按照分級(jí)診療的要求，參保人員原則上應(yīng)在參保地就醫(yī)。因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外就診的，需轄區(qū)內(nèi)最高等級(jí)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診。

　　已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因緊急情況等到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，其中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付10%，再按參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇支付;符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，職工參保人員無(wú)需先行自付，按參保地基本醫(yī)保待遇支付，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或不屬于轉(zhuǎn)外就醫(yī)病種范圍自行轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在參保地醫(yī)保政策原支付比例基礎(chǔ)上下降20%。

　　(六)異地長(zhǎng)期居住的參保人員，辦理異地安置備案后，在備案有效期內(nèi)可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按第十一點(diǎn)第(五)項(xiàng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇執(zhí)行。

　　異地長(zhǎng)期居住人員登記備案后，備案長(zhǎng)期有效;變更或取消備案的時(shí)限，原則上為6個(gè)月。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(七)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或異地安置備案手續(xù)的人員，在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)跨省異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用原則上按就醫(yī)地醫(yī)保政策確定，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高限額按參保地政策執(zhí)行。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(八)參保人員因緊急情況需在統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，由用人單位或者個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　(九)市醫(yī)療保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下的按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床日付費(fèi)、中醫(yī)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。具體實(shí)施細(xì)則由醫(yī)療保障部門會(huì)同與財(cái)政、衛(wèi)健部門制定。

　　(十)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用最高限額，在不同險(xiǎn)種間轉(zhuǎn)換時(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)換前發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種后予以累計(jì)。

　　十二、監(jiān)督檢查與法律責(zé)任

　　(一)醫(yī)療保障行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)據(jù)智能監(jiān)管和費(fèi)用智能審核，評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)管事項(xiàng)和監(jiān)管對(duì)象，及時(shí)開展監(jiān)管處置。

　　(二)醫(yī)療保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門，依法加強(qiáng)對(duì)參保人員、參保單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師、藥師、從業(yè)人員的監(jiān)督檢查，完善醫(yī)療保障信息歸集、信用評(píng)價(jià)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，依法實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定予以處罰，同時(shí)抄告相關(guān)部門。

　　(三)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反法律、行政法規(guī)規(guī)定行為的，由醫(yī)療保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　十三、其他

　　(一)統(tǒng)一全市職工和居民醫(yī)保年度為當(dāng)年1月1日至12月31日，與自然年度保持一致。

　　(二)醫(yī)療保障政策根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

　　(三)本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

　　最高限額，指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的最高額度。

　　自付費(fèi)用，指患者就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自行承擔(dān)的費(fèi)用。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例的含義解釋按照《浙江省醫(yī)療保障條例》執(zhí)行。

　　(四)本辦法所稱的“以上”“以下”“以內(nèi)”“屆滿”，包括本數(shù);所稱的“不滿”“超過(guò)”，不包括本數(shù)。

　　本辦法所稱退職人員是指按《國(guó)務(wù)院關(guān)于頒發(fā)<國(guó)務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法>和<國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法>的通知》(國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào))辦理退職手續(xù)的人員。

　　本辦法自2023年1月1日起施行。本辦法實(shí)施后，與本辦法規(guī)定不一致，按本辦法執(zhí)行;上級(jí)部門如有新的規(guī)定，按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。