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　　2022年度中山市小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療章程原文

　　第一章 總則

　　第一條 為減輕小欖鎮(zhèn)居民（村民）大病住院的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，切實解決因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)國家建立更加完善的醫(yī)療保障體系有關(guān)規(guī)定和政策，結(jié)合小欖鎮(zhèn)的實際，方便參保居民辦理小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療參保手續(xù)，享受醫(yī)療費用報銷待遇，特制定本章程。

　　第二條 小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，鎮(zhèn)戶籍居民（村民）自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以“保大病、保特殊病種、保特殊人群”為主要原則的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。設(shè)立小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會(下稱“合醫(yī)管委會”)負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)的合作醫(yī)療管理工作。鎮(zhèn)合醫(yī)管委會由鎮(zhèn)分管衛(wèi)健工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，衛(wèi)健、財政、社會事務(wù)等部門負(fù)責(zé)人以及各社區(qū)（村）分管合作醫(yī)療工作的“兩委”領(lǐng)導(dǎo)為成員組成，并下設(shè)小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室，辦公地點設(shè)在小欖鎮(zhèn)衛(wèi)健局，負(fù)責(zé)日常工作。小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組由鎮(zhèn)紀(jì)檢、審計部門和人大代表組成，負(fù)責(zé)對鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作實施監(jiān)督，以及對合作醫(yī)療報銷制度的執(zhí)行情況和資金運作情況進(jìn)行檢查并組織審計。

　　第三條 小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療是中山市社會醫(yī)療保險（下稱“市醫(yī)保”）的重要補(bǔ)充。

　　第二章 參保規(guī)則

　　第四條 凡屬小欖鎮(zhèn)戶籍居民（村民），已參加市醫(yī)保的，均可以戶為單位全體家庭成員參加鎮(zhèn)合作醫(yī)療。其他可參保的人員，由合醫(yī)管委會核定。

　　第五條 小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療的保障期限為一年，自1月1日至12月31日終止。該保障期間構(gòu)成本章程下的“保障年度”。

　　第六條 凡需參加保障年度內(nèi)合作醫(yī)療的居民須在規(guī)定時間內(nèi)，憑戶口簿和購買市醫(yī)保的有效憑證到戶口所在社區(qū)（村）報名繳費。在規(guī)定的報名日期截止后，除新生嬰兒、合法收養(yǎng)兒童和當(dāng)年新遷入人員外的其他人員，不能再參加該保障年度的合作醫(yī)療。

　　第七條 新生嬰兒、合法收養(yǎng)兒童和新遷入人員，須在入戶后一個月內(nèi)辦理參保手續(xù)。生效日期為參保時間的次日，保費按年度一次性收取，保障期限至保障年度期滿之日終止。

　　第八條 參保后不得中途退出。因死亡或戶口關(guān)系遷出，已繳交的參保費不予退回。戶口遷出的居民，其保障期限不變。

　　第三章 資金籌集

　　第九條 小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金由鎮(zhèn)財政專項經(jīng)費和居民個人繳費部分構(gòu)成。

　　第十條 參保人每年的繳費金額以當(dāng)年公布的繳費標(biāo)準(zhǔn)通知為準(zhǔn)，由社區(qū)（村）在報名登記時一次性收繳，確認(rèn)符合參保資格的參保費于每年12月20日前劃入鎮(zhèn)合作醫(yī)療專戶；鎮(zhèn)財政專項經(jīng)費按有關(guān)規(guī)定予以保障。

　　第十一條 困難群體(指特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員，下稱困難群體)屬社區(qū)（村）股民的，個人繳費部分由社區(qū)（村）統(tǒng)籌解決；屬非社區(qū)（村）股民的，個人繳費部分由鎮(zhèn)政府統(tǒng)籌解決。

　　第四章 報銷規(guī)則

　　第十二條 參加合作醫(yī)療的居民（村民）符合以下條件，保障期限內(nèi)的相關(guān)費用可得到報銷：（一）因病住院符合醫(yī)保目錄內(nèi)及目錄外范圍的住院費用（包括醫(yī)保規(guī)定住院病人門診取藥報銷的阿扎胞苷等國家談判藥品的門診取藥費用）；（二）惡性腫瘤門診（放療、化療）的醫(yī)療費用（按相應(yīng)鎮(zhèn)內(nèi)、鎮(zhèn)外住院待遇賠付）；（三）慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析（以下稱“門診洗腎”）治療費用；（四）家庭病床費用；（五）高血壓、糖尿病患者社區(qū)門診費用；（六）國家突發(fā)性公共衛(wèi)生事件身故。

　　第十三條 住院、門診洗腎報銷（一）報銷項目：參照中山市基本醫(yī)療保險設(shè)定的報銷項目執(zhí)行，包括西藥費、中藥費、中成藥費、床位費、材料費、檢查費、治療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費、放射檢查費、輸氧費、特殊檢查費、護(hù)理費、住院診察費、血液制品費等。（二）報銷范圍、比例及限額1.普通人群住院報銷（1）參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計1000元（含）以上的部分報銷60%；醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用（不含VIP病房等其他費用）累計2800元（含）以上的部分報銷50%。（2）參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計2600元（含）以上的部分報銷50%；醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用（不含VIP病房等其他費用）累計4200元（含）以上的部分報銷10%。2.普通人群門診洗腎報銷（1）參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)內(nèi)門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,報銷90%；醫(yī)保目錄范圍外個人自費的部分，報銷70%。（2）參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)外門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,報銷60%，醫(yī)保目錄范圍外個人自費年度累計超過1000元的部分報銷50%。3.困難群體住院、門診洗腎報銷（1）參保年度內(nèi)，困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院（含門診洗腎：下同）發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷90%；醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷75%，年度累計最高報銷限額不封頂。（2）參保年度內(nèi),困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷80%；醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用累計超過600元部分報銷40%，年度累計最高報銷限額不封頂。4.特定病種住院報銷按照中山市發(fā)布的特定病種目錄，在鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對參保人的個人支付總額（含醫(yī)保自付及個人自費）剩余部分進(jìn)行二次報銷：（1）普通人群參保人經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對于符合政策規(guī)定的個人支付費用保障年度內(nèi)累計達(dá)到15000元以上的部分，鎮(zhèn)內(nèi)住院的按70%、鎮(zhèn)外住院的按50%的比例報銷，個人最高報銷限額為保障年度內(nèi)累計100,000元，超過累計限額部分不予報銷;（2）困難人群參保人，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對于符合政策規(guī)定的個人支付費用保險年度內(nèi)累計達(dá)到2000元以上的部分按80%的比例報銷，不設(shè)最高報銷限額。

　　第十四條 家庭病床報銷1.可報銷的家庭病床病種（1）出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的患者，包括：急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復(fù)的患者；腫瘤術(shù)后或放療、化療后需支持治療的患者；高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者；骨折術(shù)后及外傷需換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等患者。（2）慢性疾病需長期治療的患者，包括：長期臥床患者或臨終關(guān)懷患者，如晚期腫瘤、植物狀態(tài)、截癱、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）、老年期癡呆癥等。2.建床申請：由患者或其家屬向定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出建床申請，在住院期間亦可由主管醫(yī)生根據(jù)實際病情下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建床繼續(xù)治療；建床前須出示患者的身份證或戶口簿、繳費收據(jù)或社區(qū)參保證明，填寫好《家庭病床建床申請表》，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生診視，確認(rèn)有接收處理能力，簽署診治意見后，報鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批同意，方可建床。建床定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如下：

　　 3.報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人經(jīng)批準(zhǔn)同意建立家庭病床的，所發(fā)生的醫(yī)療費用按以下報銷比例報銷：藥費、手術(shù)費、建床費、檢查費、檢驗費、護(hù)理費和治療費七個項目的總費用(不包括巡診費)報銷80%。困難群體參保人員的巡診費報銷80%。4.建床周期：家庭病床每個治療周期最長時間為90天。超過期限仍需繼續(xù)治療的，主管醫(yī)師須提前一周向鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出再建床申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，按規(guī)定重新辦理家庭病床建床申請手續(xù)。凡超過90天未辦理續(xù)建床申請或未經(jīng)批準(zhǔn)的家庭病床費用不予報銷。5.注意事項：在建床期間因病情需要住院的，應(yīng)通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師，在入院前或入院當(dāng)天到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理撤床手續(xù)。如建床期間同時住院的，只報銷實報額低的結(jié)算費用。

　　第十五條 高血壓、糖尿病患者社區(qū)門診報銷1.已參加市醫(yī)療保險且參加了簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的高血壓或糖尿病患者，在簽約家庭醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時，若所發(fā)生的醫(yī)療費用超出市醫(yī)療保險（包括職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險）年度累計支付限額的,鎮(zhèn)合作醫(yī)療對超出限額部分的醫(yī)保用藥費用報銷50%。2.報銷范圍:使用《中山市門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)所發(fā)生的藥品費用。3.家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如下：

　　 第十六條 國家突發(fā)性公共衛(wèi)生事件身故給付參保人因特別重大（一級）國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的身故,一次性給付身故保險金50,000元。特別重大(一級)國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要包括：1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發(fā)生并有擴(kuò)散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個以上的省份，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢。2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴(kuò)散趨勢。3.涉及多個省份的群體性不明原因疾病，并有擴(kuò)散趨勢。4.發(fā)生新傳染病或我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，并有擴(kuò)散趨勢，或發(fā)現(xiàn)我國已消滅的傳染病重新流行。5.發(fā)生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。6.周邊以及與我國通航的國家和地區(qū)發(fā)生特大傳染病疫情，并出現(xiàn)輸入性病例，嚴(yán)重危及我國公共衛(wèi)生安全的事件。7.國務(wù)院衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

　　第十七條 報銷憑證、證件和程序（一）參保人在鎮(zhèn)內(nèi)住院的，入院后兩天內(nèi)須憑身份證或戶口簿到醫(yī)院出入院收費處登記，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療駐院代表按規(guī)定審核。符合報銷條件的，出院時憑患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證在醫(yī)院出入院收費處給予即時報銷。（二）參保人在鎮(zhèn)外住院的，出院后憑住院收費票據(jù)、病歷、疾病證明、《中山市社會保險住院費用結(jié)算單》或《廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算單》和住院費用匯總清單等憑證，以及患者身份證或戶口簿、代辦人身份證等證件，按住院待遇報銷；屬惡性腫瘤門診（放療、化療）的，憑門診收費票據(jù)、門診費用明細(xì)清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證等證件，按住院待遇報銷；屬慢性腎功能衰竭尿毒癥期（限長期透析治療）在門診透析治療的，憑門診收費票據(jù)、門診費用明細(xì)清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證等證件，按門診待遇報銷。（三）參保人出院結(jié)算之日起三個月內(nèi)憑本條第(二)點相關(guān)憑證和證件按以下方式進(jìn)行報銷：逢工作日的上午到小欖人民醫(yī)院、陳星海醫(yī)院或東升醫(yī)院合作醫(yī)療駐點處按規(guī)定審核報銷。報銷款項以轉(zhuǎn)賬方式收取，報銷時須提供患者通存通兌存折或借記卡。（四）參保人在鎮(zhèn)外住院同時參加了其他醫(yī)療保險可理賠的，先憑本條第（二）項的憑證和證件到鎮(zhèn)合作醫(yī)療駐點處審核確認(rèn)，并根據(jù)鎮(zhèn)合作醫(yī)療商業(yè)保險報銷程序報銷。（五）大中專學(xué)生因病情危急，需在學(xué)校所在地市級以上醫(yī)院住院治療的，須出具學(xué)校證明及學(xué)生證。（六）初審受理時，如需要出示相關(guān)證明的，參保人要配合出具符合規(guī)定的證明；如需要調(diào)查了解的，參保人要予以配合，真實反映情況；待審核是否符合入院指征、檢查指征等的病例，在七個工作日內(nèi)由專家組審核后回復(fù)。

　　第十八條 住院時間跨周期的，按入院時間所屬周期的章程辦理報銷手續(xù)。按出院結(jié)算收費票據(jù)日期為準(zhǔn)，超過三個月不予受理報銷。

　　第十九條 參保人必須保證醫(yī)保繳費的連續(xù)性。凡因醫(yī)保斷保、醫(yī)保未生效、異地參保未獲得醫(yī)保報銷的，須出示續(xù)?；騾⒈５膽{證。核實后，先扣除醫(yī)保應(yīng)報銷額后再予報銷。

　　第二十條 下列項目不予報銷：（一）參保人住院的門診費用（除第十二條規(guī)定的可報銷門診費用外）、急診費用、留觀費用、普通病房標(biāo)準(zhǔn)以上的住院自費部分。（二）參保人因各種美容、減肥、整形、矯形(含義體植入、假肢再造)等住院費用。（三）參保人不符合計劃生育法律、法規(guī)產(chǎn)生的孕產(chǎn)費用和醫(yī)療費用。（四）參保人過錯行為產(chǎn)生的醫(yī)療費用，如自殺、自殘、酗酒等，但參保人為無民事行為能力人（精神病患者能提供具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年內(nèi)的疾病證明）除外。（五）參保人違法犯罪行為產(chǎn)生的醫(yī)療費用，如違反交通法規(guī)的行為、吸毒、斗毆等所產(chǎn)生的住院費用。（六）參保人屬于第三人責(zé)任產(chǎn)生的醫(yī)療費用，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、刑事案件等所產(chǎn)生的住院費用。（七）參保人住院自請醫(yī)生會診的費用，以住院為名進(jìn)行體檢和不符合入院指征的住院費用。（八）參保人屬骨折外傷，第一次治療未辦理合作醫(yī)療報銷審核，對該次外傷進(jìn)行的后續(xù)治療。（九）參保人向醫(yī)生提出與病情無關(guān)的檢查和用藥要求所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。（十）經(jīng)專家組評定或由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示證明，證實符合出院指征者仍要求繼續(xù)住院的，當(dāng)天起產(chǎn)生的醫(yī)療費用。（十一）器官移植手術(shù)需用器官和材料的費用。（十二）空掛床位的費用。（十三）在入獄服刑、強(qiáng)制隔離戒毒期間發(fā)生的醫(yī)療費用。（十四）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外醫(yī)院的住院費用（大中專生因病情危急需在學(xué)校所在地市級以上醫(yī)院住院的除外）。（十五）未按規(guī)定提供醫(yī)療費用票據(jù)。（十六）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬，兩年內(nèi)未辦理審核報銷手續(xù)。（十七）未如實提供相關(guān)信息。（十八）鎮(zhèn)合醫(yī)管委會另有規(guī)定不能報銷的費用。

　　第二十一條 洗腎透析治療的患者，可每月結(jié)賬報銷一次；精神病患者長期在市第三人民醫(yī)院（即埠湖醫(yī)院）住院的，可每季度結(jié)賬報銷一次。

　　第二十二條 參保人住院時必須到下列定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）本鎮(zhèn)醫(yī)院：小欖人民醫(yī)院、陳星海醫(yī)院、東升醫(yī)院、永寧衛(wèi)生院(骨傷、燙傷科)。（二）鎮(zhèn)外市內(nèi)醫(yī)院：中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院（即埠湖醫(yī)院）、火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院、石岐區(qū)華僑醫(yī)院、西區(qū)醫(yī)院、南區(qū)醫(yī)院、蘇華贊醫(yī)院、東鳳醫(yī)院、三鄉(xiāng)醫(yī)院、南朗醫(yī)院、三角醫(yī)院、南頭廣濟(jì)醫(yī)院、阜沙醫(yī)院、港口醫(yī)院、 橫欄醫(yī)院、民眾醫(yī)院、大涌醫(yī)院、古鎮(zhèn)醫(yī)院、神灣醫(yī)院、隆都醫(yī)院、黃圃醫(yī)院、坦洲醫(yī)院、板芙醫(yī)院。（三）市外醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即孫逸仙醫(yī)院）、中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州華僑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣州軍區(qū)總醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、珠海中大五院、江門市中心(北街)醫(yī)院、江門五邑中醫(yī)院。 上述醫(yī)院的其他附屬或代管醫(yī)療機(jī)構(gòu)不列入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)。

　　第五章 資金管理

　　第二十三條 鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金由鎮(zhèn)財政結(jié)算中心專賬管理，?？顚Ｓ谩?/p>

　　第六章 責(zé)任追究

　　第二十四條 合作醫(yī)療管理服務(wù)人員玩忽職守、徇私舞弊、造成重大損失或貪污、挪用合作醫(yī)療資金的，根據(jù)情節(jié)輕重給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十五條 參保人或相關(guān)人員提供不實情況妨礙調(diào)查的，有關(guān)住院費用不予報銷，并取消該參保人該周期的合作醫(yī)療報銷資格；參保人弄虛作假、冒名頂替報銷醫(yī)療費的，由鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會追回同一戶口所有參保人該周期的報銷醫(yī)療費，并取消同一戶口所有參保人該周期的合作醫(yī)療報銷資格和下一周期的合作醫(yī)療參保資格，同時給予通報批評；涉及欺詐金額巨大，情節(jié)嚴(yán)重者依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十六條 本章程約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無原則收住體檢人員和空掛床位患者，以及給患者進(jìn)行過度治療的，一經(jīng)查實，將提請該院追究相關(guān)醫(yī)生的責(zé)任。若醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)冒名頂替的，應(yīng)立即通知合作醫(yī)療駐點處。如隱瞞不報，將追究責(zé)任。

　　第七章 附則

　　第二十七條 本章程自2022年1月1日施行。

　　第二十八條 本章程解釋權(quán)屬鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會所有。本章程不盡之處或部分內(nèi)容有調(diào)整的，由鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會作出補(bǔ)充說明并負(fù)責(zé)解釋。