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　　一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是什么？個(gè)人賬戶(hù)的用途是什么？

　　答：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保）是國(guó)家的一項(xiàng)民生制度安排，是按照社會(huì)保險(xiǎn)原則籌集資金解決老百姓看病、治病費(fèi)用問(wèn)題而建立的制度，用人單位應(yīng)當(dāng)為職工參加。

　　用人單位和個(gè)人共同繳納保費(fèi)，其中單位繳的部分費(fèi)用占“大頭”，所有單位繳的保費(fèi)集中放在一個(gè)基金池，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金；在職職工個(gè)人按2%繳納的保費(fèi)全部已經(jīng)劃入自己的個(gè)人賬戶(hù)。

　　個(gè)人賬戶(hù)資金的來(lái)源：

　　在職職工：在職期間個(gè)人按2%繳納的保費(fèi)均已劃入自己的個(gè)人賬戶(hù)。

　　繳夠年限的退休職工：不用繳納保費(fèi)，每月還有個(gè)人賬戶(hù)資金劃入，資金來(lái)源于單位為現(xiàn)在的在職職工繳納的保費(fèi)，不是本人繳納的保費(fèi)。

　　退休時(shí)醫(yī)保未繳夠規(guī)定年限的人員：可按廣州醫(yī)保政策繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，按單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)延繳，不繳納個(gè)人應(yīng)繳的部分，因此個(gè)人賬戶(hù)沒(méi)有劃入；繼續(xù)按月或一次性繳夠規(guī)定年限后即可享受退休人員醫(yī)保待遇，包括個(gè)人賬戶(hù)資金劃入。

　　個(gè)人賬戶(hù)的用途：

　　職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，在醫(yī)保制度建立初期，實(shí)行“統(tǒng)籌基金管大病、個(gè)人賬戶(hù)管小病”，個(gè)人賬戶(hù)主要用于保障門(mén)診小病和藥品的費(fèi)用支出。個(gè)人賬戶(hù)是職工醫(yī)?；鸬囊徊糠?，由參保人按照規(guī)定使用，不是醫(yī)保返還金，更不是福利補(bǔ)貼。

　　二、為什么要改革個(gè)人賬戶(hù)？

　　答：個(gè)人賬戶(hù)在醫(yī)保制度建立的初期發(fā)揮了積極作用，但隨著人民需求的提高、醫(yī)療水平的發(fā)展，個(gè)人賬戶(hù)保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等局限性也逐步凸顯。越來(lái)越多的檢查及治療可在門(mén)診進(jìn)行，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高。真正多病、重病的，個(gè)人賬戶(hù)積累資金遠(yuǎn)不夠用，剩下需自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用需由自己現(xiàn)金承擔(dān)，負(fù)擔(dān)較重。從國(guó)家到省市各層面都在探索解決這些問(wèn)題的辦法，實(shí)施改革。

　　三、個(gè)人賬戶(hù)改革從國(guó)家到省市如何逐步推行？

　　答：為更好解決職工醫(yī)保參保人門(mén)診看病報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國(guó)務(wù)院在2020年和2021年就個(gè)人賬戶(hù)改革先后作出了決策部署。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇”。

　　廣東省政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)），要求省內(nèi)各地市應(yīng)于2022年完成門(mén)診共濟(jì)保障改革。

　　按照國(guó)家、廣東省統(tǒng)一部署，廣州和省內(nèi)其他各地市都在2022年12月1日前完成了這項(xiàng)改革，改革后增加的統(tǒng)籌基金用于提高統(tǒng)籌待遇，提升門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，能更好地保障參保人的就醫(yī)需求。

　　四、廣州職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)是怎么確定的？

　　答：廣州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的劃入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照廣東省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）規(guī)定“退休人員個(gè)人賬戶(hù)月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%”，在國(guó)家規(guī)定的劃入比例2%左右基礎(chǔ)上，廣東省就高執(zhí)行劃入比例。

　　改革后，廣州市退休人員月劃入金額為169.08元，扣除長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)金額8.66元，實(shí)際劃入160.42元，劃入金額處在全國(guó)上游水平。

　　五、平常較少去醫(yī)院看病的人群，個(gè)人賬戶(hù)劃入金額減少“吃虧”了嗎？

　　答：這個(gè)問(wèn)題我們應(yīng)該從短期和長(zhǎng)期兩個(gè)角度來(lái)看待。短期來(lái)看，平常較少去醫(yī)院看病的，減少了個(gè)人賬戶(hù)劃入金額。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，個(gè)人還是受益的。疾病的風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)見(jiàn)的，每個(gè)人在一生中的不同年齡段都有生病的風(fēng)險(xiǎn)，一旦患上大病，如果沒(méi)有醫(yī)保的有力保障，將會(huì)給參保人及家庭帶來(lái)高額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至造成災(zāi)難性支出，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。此次改革調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇，切實(shí)減輕參保群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，個(gè)人賬戶(hù)改革對(duì)個(gè)人而言終將是受益的。

　　六、個(gè)人賬戶(hù)改革后，參保人有哪些獲益？

　　（一）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)更多

　　一是限額提高。月度限額調(diào)整為年度限額，參保人門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)金額大幅提高。改革前300元/月，一年滿(mǎn)打滿(mǎn)算最多報(bào)3,600元；2023年，按新政策，退休人員限額為10,100元/年，提高6,500元；在職職工限額為7,200元/年，提高3,600元。

　　二是比例提高。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高了5%-25%。

　　三是范圍擴(kuò)大。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)大到與住院一致，改革前有些項(xiàng)目在門(mén)診是不能報(bào)銷(xiāo)的，在住院才能報(bào)銷(xiāo)；現(xiàn)在只要住院能報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，門(mén)診也都能報(bào)銷(xiāo)了，如胃腸鏡等治療項(xiàng)目，CT、彩超、核磁共振等檢查項(xiàng)目。

　　案例：陳先生因牙痛、牙齦出血2022年12月6日到區(qū)口腔醫(yī)院治療，當(dāng)次就醫(yī)做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了2101.78元。如按舊政策，當(dāng)次報(bào)銷(xiāo)就300元；按新政策出臺(tái)后，多報(bào)銷(xiāo)了1801.78元。

　　（二）住院待遇更好

　　改革后退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低了30到120元，在職職工降低了150到600元，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，可報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻就越低。降低起付標(biāo)準(zhǔn)，可報(bào)銷(xiāo)的金額就多了，提高了待遇。

　　（三）就醫(yī)更便捷

　　一是參保人門(mén)診選點(diǎn)增加了1家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一共可以有3個(gè)選點(diǎn)。

　　二是取消了以前需先選“小點(diǎn)”、再選“大點(diǎn)”的規(guī)定，可以直接選定“大點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)。

　　三是一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與服務(wù)站（村衛(wèi)生站）可視作一家選點(diǎn)。