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　　【職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】

　　一、職工醫(yī)保住院待遇

　　注：

　　1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付;享受大病保險(xiǎn)待遇由職工大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)以年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。

　　2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，相應(yīng)住院基金支付比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

　　5.表中“其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診(復(fù)診)備案到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn);急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

　　6.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診(不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診)手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)(超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年，其中先行支付不能超過(guò)3年)、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例(含大病保險(xiǎn)支付比例)。

　　7.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在 90 天以上的，按 90 天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　8.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　9.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范(含住院時(shí)間不滿24小時(shí)、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡等情形)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍。

　　10.參保人應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù)。

　　二、職工醫(yī)保普通門診待遇

　　注：

　　1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用;年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　3.表中“二級(jí)或三級(jí)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)一級(jí)及以下選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)(即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過(guò)有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同)在本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　4.表中“非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　三、職工醫(yī)保門診特定病種待遇

　　注：

　　1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

　　3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　4.門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn);急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

　　5.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。

　　6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開(kāi)處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

　　7.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到備案地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　四、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇

　　五、生育保險(xiǎn)待遇

　　生育保險(xiǎn)待遇按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(廣東省人民政府令第287號(hào))和《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見(jiàn)》(江醫(yī)保發(fā)〔2021〕99號(hào))規(guī)定執(zhí)行。