新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
洛陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施辦法全文
更新時間：2022-12-20 16:43:35作者：智慧百科
洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法
為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財政廳衛(wèi)健委關于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導意見》（豫醫(yī)保〔2019〕12號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第一章 總 則
第一條 基本原則。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應遵循以下基本原則：
?。ㄒ唬┮允斩ㄖВ罩胶?，保障適度。
?。ǘ┖侠矶c，規(guī)范開展。堅持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）、高校校醫(yī)院（醫(yī)務室）基層醫(yī)療機構，嚴格控制醫(yī)療服務成本，規(guī)范開展診療服務活動。
?。ㄈ┖喕绦颍忝窭?。門診醫(yī)療費用報銷實行“一站式”結算，簡化報銷和結算程序。
（四）總額預算，強化考核。加強基金預算管理，嚴格落實協(xié)議約定，確?；鹗褂眯屎头召|量。
第二條 保障人群。本辦法適用于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。
第三條 預算辦法。各級醫(yī)保中心結合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫(yī)生簽約服務費支付額度等指標科學確定門診統(tǒng)籌預算額度。家庭醫(yī)生簽約服務費22元/人，實行分賬管理，各單位結合實際，適時調整完善預算標準。大學生門診統(tǒng)籌按照每年70元/人的標準進行預算管理。大學生門診統(tǒng)籌資金采取總額預算、超支不補、結余滾存的辦法進行管理。
第四條 統(tǒng)籌層次。原則上以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）為單位統(tǒng)籌使用基金，各縣區(qū)要積極探索開展支付方式改革，逐步提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)籌區(qū)域內實現(xiàn)“一站式”結算。
第五條 政策銜接。自2020年起不再向個人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個人（家庭）賬戶結余資金不清零。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。
第二章 待遇保障
第六條 保障范圍。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（以下簡稱：定點醫(yī)療機構）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”適用范圍的門診藥品和診療費用。
第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
?。ㄒ唬┓情T診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
?。ǘ┏鲩T診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用。
?。ㄈ┢渌环稀渡鐣ｋU法》和國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費用。
第八條 報銷比例及封頂線。參保居民在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，報銷不設起付線，報銷比例為50%；一個保障年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人。個人（家庭）賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費用個人負擔部分。大學生門診統(tǒng)籌報銷不設起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費用按照80%的比例報銷，統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用不納入大病保險和醫(yī)療救助基金支付范圍。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額當年未使用完畢的，不累計下年度。
第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期一致。
第三章 定點醫(yī)療機構
第十條 定點醫(yī)療機構原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）、高校校醫(yī)院（醫(yī)務室）等定點醫(yī)療機構?；鶎俞t(yī)療機構不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務需求的，各縣區(qū)可結合本地實際情況，將當?shù)胤蠗l件縣級醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌定點范圍。
參保大中專學生門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務機構原則上為所在院校的校屬醫(yī)療機構，校屬醫(yī)療機構不具備服務條件的，由高校就近選定一家定點醫(yī)療機構，報其所在轄區(qū)醫(yī)保中心備案后開展門診統(tǒng)籌業(yè)務。
第十一條 定點醫(yī)療機構由縣區(qū)向社會統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。
第十二條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，協(xié)議中應明確政策標準、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保人員滿意度等內容，并不斷完善門診統(tǒng)籌費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。
第十三條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的主要職責：
?。ㄒ唬﹪栏衤男袇f(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，為群眾提供方便快捷的結算服務。
?。ǘ┌凑栈鹭攧展芾碇贫纫?guī)范使用門診統(tǒng)籌基金，切實保障基金安全。
（三）對參保人員提供門診統(tǒng)籌“一站式”即時結算服務。
?。ㄋ模┎扇⌒问蕉鄻拥男麄鞣绞剑岣邊⒈Ｈ藛T對門診統(tǒng)籌政策的知曉率。
?。ㄎ澹┏闪㈤T診統(tǒng)籌醫(yī)療服務工作領導小組，加強此項工作的組織領導和管理。建立健全規(guī)章制度，明確各類人員崗位職責，在顯著位置公示有關政策規(guī)定和就醫(yī)流程。
（六）定點醫(yī)療機構要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開展診療服務行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務。
?。ㄆ撸┙㈤T診日志登記制度，如實登記參保人員的基本信息和門診就醫(yī)情況。
（八）妥善保管就醫(yī)資料。將門診統(tǒng)籌月匯總表、門診處方和費用結算單(患者本人或監(jiān)護人簽名)等資料進行歸類整理，妥善存檔備查。
第四章 就醫(yī)服務和管理
第十四條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構就診，實行“一站式”即時結算，只需支付按政策規(guī)定的個人自付部分，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點醫(yī)療機構憑結算票據(jù)及統(tǒng)計報表與經辦機構結算。
寒暑假回原籍期間、在外地實習期間發(fā)生的門診費用按規(guī)定予以報銷；大學生在校期間，校醫(yī)院（醫(yī)務室）診療條件有限，不能滿足參保學生門診就診需求的，經校方批準到校外治療并符合門診統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。
第十五條 市醫(yī)保中心負責指導各縣區(qū)經辦機構做好待遇落實和服務工作；各縣區(qū)經辦機構負責本轄區(qū)范圍內參保人員經辦服務和待遇落實工作。
第十六條 定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門會同相關部門依法依規(guī)嚴厲查處。
第十七條 參保居民違規(guī)將本人社會保障卡或醫(yī)保憑證借給他人使用，或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等違法、違規(guī)行為，騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，按有關法律法規(guī)處理。
第十八條 各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經辦機構、定點醫(yī)療機構要充分利用電視、報紙、廣播和宣傳欄等多種形式，做好門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作。
第十九條 《洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市財政局洛陽市衛(wèi)生健康委員會洛陽市社會保險中心關于印發(fā)<洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）>的通知》（洛醫(yī)保〔2019〕49號）和《洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市社會保險中心關于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理實施細則（試行）的通知》（洛醫(yī)?！?020〕4號）不再執(zhí)行。如遇上級政策調整，我市將按照上級有關要求進行調整完善。