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　　滄州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)滄州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知

　　各縣(市、區(qū))人民政府，渤海新區(qū)、開發(fā)區(qū)、高新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，有關(guān)單位：

　　《滄州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

　　滄州市人民政府辦公室????????

　　2021年11月19日?????????

　　滄州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則

　　第一章 ?總則

　　第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào))要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 ?本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

　　第三條 ?遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的原則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

　　第二章 ?個(gè)人賬戶管理

　　第四條 ?在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員按2021年全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員人均基本養(yǎng)老金的2%劃入，企業(yè)退休人員按2021年全市企業(yè)退休人員人均基本養(yǎng)老金的2%劃入。

　　第五條 ?個(gè)人賬戶的使用范圍：

　　(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;

　　(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　(三)探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　第六條 ?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第七條 ?參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。

　　第八條 ?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

　　第三章 ?門診共濟(jì)保障待遇

　　第九條 ?按照本細(xì)則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

　　第十條??在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，支付比例為在職職工50%、退休人員60%，年度內(nèi)最高支付限額為在職職工1200元、退休人員1500元。

　　隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額。

　　第十一條??將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入基本醫(yī)保門診保障范圍。參保人員可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具的門診外配處方或通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)方式在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店結(jié)算和配藥，實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

　　第十二條??探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。??

　　第十三條??職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第四章 ?費(fèi)用結(jié)算

　　第十四條??參保人員憑本人的醫(yī)保電子憑證或社保卡在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬并按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第十五條 ?參保人員可在全省二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)保和個(gè)人賬戶直接結(jié)算普通門診醫(yī)療費(fèi)用，二級(jí)以下門診統(tǒng)籌定點(diǎn)限本市醫(yī)保定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店。

　　第十六條 ?按照國(guó)家和省的統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作，將符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。

　　第五章 ?服務(wù)管理

　　第十七條 ?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

　　第十八條??建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第十九條 ?通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

　　第二十條 ?各級(jí)醫(yī)保部門要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　第六章 ?附則

　　第二十一條 ?本細(xì)則由滄州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十二條 ?本細(xì)則自2022年1月1日起施行。