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2023-01-31
無錫醫(yī)保門診特殊病政策
更新時間：2023-01-05 12:39:08作者：智慧百科
無錫醫(yī)保門診特殊病政策
一、統(tǒng)一病種保障范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診特殊病(以下簡稱門特)范圍，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種(含治療方式)以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種(具體病種見附件)。我市原門特病種不在全省統(tǒng)一的門特病種范圍內(nèi)的，不再作新增認定。
二、統(tǒng)一待遇保障水平
(一)明確保障范圍
嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門特治療費用，均可納入保障范圍。與門特治療無關的其他疾病門診醫(yī)藥費用，不得納入門特保障范圍。
(二)實行多層次保障
對納入門特保障范圍的醫(yī)療費用，不設起付標準，合規(guī)醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤郝毠めt(yī)保在職人員、退休人員和建國前老工人分別為97%、98.5%、99.1%，居民醫(yī)保為社區(qū)醫(yī)療機構住院基金支付比例。有首診定點機構的參保人員，未經(jīng)首診定點機構轉(zhuǎn)診,自行在其他醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門特保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人先行自付20%后再按規(guī)定的比例報銷。門特和住院共用職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費用支付限額。
醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助、大病保險、公務員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。
(三)做好待遇銜接
為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接，將門診特定藥品納入門特保障范圍，實施與門特一致的基金支付比例，相關醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助、大病保險、公務員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。其他支付政策和就醫(yī)管理有關要求仍按錫醫(yī)保服務〔2021〕25號的有關規(guī)定執(zhí)行。
為做好與罕見病用藥保障機制的銜接，諾西那生鈉注射液的個人先行自付比例調(diào)整為12%和阿加糖酶α注射用濃溶液的個人先行自付比例調(diào)整為17%。其他門診特定藥品的個人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為25%。
三、統(tǒng)一管理服務
(一)規(guī)范病種認定
參保人員應由相關定點醫(yī)療機構(以下簡稱“認定醫(yī)院”)對應?？聘敝魅我陨厢t(yī)師，進行門特診斷和認定。門特認定標準、服務指南等將依據(jù)疾病臨床路徑和專家共識，另行制定完善并及時更新。部分病種采取定期復評機制，按我市原門特政策已認定為門特患者的，在規(guī)定的復評期限內(nèi)可繼續(xù)享受門特待遇。
認定醫(yī)院應將相關信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構對享受門特待遇人員加強實名制管理，保障參保人員享受門特待遇。認定醫(yī)院違規(guī)為參保人員辦理門特的，參保人員發(fā)生的相應費用，醫(yī)保基金不予支付，由認定醫(yī)院承擔。
(二)加強就醫(yī)管理
經(jīng)診斷認定后，首診定點在社區(qū)醫(yī)療機構的居民醫(yī)保參保人員，可由首診機構視情辦理長期轉(zhuǎn)診至一家符合條件的定點醫(yī)療機構;其他參保人員(含異地就醫(yī)人員)應選擇能夠滿足就醫(yī)需要的一家符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人門特定點治療機構，原則上選定后一個醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。門特服務機構范圍由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定適時進行調(diào)整公布。市區(qū)職工醫(yī)?！捌鞴僖浦残g后抗排異治療”的就醫(yī)管理和支付政策按照錫醫(yī)保服務〔2020〕23號和錫醫(yī)保服務〔2020〕29號文件等現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。開展門特服務的定點醫(yī)療機構須對服務的患者建立臺賬，利用信息系統(tǒng)和其他有效手段詳細記錄患者的用藥情況和病情變化情況，嚴格因病施治、合理用藥，如有違反，將視情節(jié)輕重按規(guī)定進行處理。
(三)支持便民服務
充分發(fā)揮國家統(tǒng)一信息平臺和處方流轉(zhuǎn)平臺的功能，支持符合條件的定點零售藥店開展門特相關便民服務工作，參保人員憑選定醫(yī)療機構的流轉(zhuǎn)處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算。
(四)強化結(jié)算管理
推進門診費用醫(yī)保支付方式改革，對開展門特服務的定點醫(yī)療機構實行按人頭付費、門診總額付費等支付方式改革，付費標準根據(jù)實際費用發(fā)生情況和基金運行情況另行制定。建立健全定點醫(yī)藥機構門診費用預算管理，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
注意事項
本通知自2023年1月1日起實施。門特病種(對應治療方式)原屬我市職工醫(yī)保門診慢性病種的，同步調(diào)出門診慢性病保障范圍。以前有關規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。
附件：全市統(tǒng)一的門診特殊病種