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　　2023年中山小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則

　　第十二條 參加合作醫(yī)療的居民(村民)符合以下條件，保障期限內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用可得到報(bào)銷：

　　(一)因病住院符合醫(yī)保目錄內(nèi)及目錄外范圍的住院費(fèi)用(包括醫(yī)保規(guī)定住院病人門診取藥報(bào)銷的阿扎胞苷等國家談判藥品的門診取藥費(fèi)用);

　　(二)惡性腫瘤門診(放療、化療)的醫(yī)療費(fèi)用(按相應(yīng)鎮(zhèn)內(nèi)、鎮(zhèn)外住院待遇賠付);

　　(三)慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析(以下稱“門診洗腎”)治療費(fèi)用;

　　(四)家庭病床費(fèi)用;

　　(五)高血壓、糖尿病患者社區(qū)門診費(fèi)用;

　　(六)國家突發(fā)性公共衛(wèi)生事件身故。

　　第十三條 住院、門診洗腎報(bào)銷

　　(一)報(bào)銷項(xiàng)目：參照中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的報(bào)銷項(xiàng)目執(zhí)行，包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射檢查費(fèi)、輸氧費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診察費(fèi)、血液制品費(fèi)等。

　　(二)報(bào)銷范圍、比例及限額

　　1.普通人群住院報(bào)銷

　　(1)參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1000元(含)以上的部分報(bào)銷60%;醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(不含VIP病房等其他費(fèi)用)累計(jì)2800元(含)以上的部分報(bào)銷50%。

　　(2)參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2600元(含)以上的部分報(bào)銷50%;醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(不含VIP病房等其他費(fèi)用)累計(jì)4200元(含)以上的部分報(bào)銷10%。

　　2.普通人群門診洗腎報(bào)銷

　　(1)參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)內(nèi)門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,報(bào)銷90%;醫(yī)保目錄范圍外個(gè)人自費(fèi)的部分，報(bào)銷70%。

　　(2)參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)外門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,報(bào)銷60%，醫(yī)保目錄范圍外個(gè)人自費(fèi)年度累計(jì)超過1000元的部分報(bào)銷50%。

　　3.困難群體住院、門診洗腎報(bào)銷

　　(1)參保年度內(nèi)，困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院(含門診洗腎：下同)發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的部分報(bào)銷90%;醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的部分報(bào)銷75%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額不封頂。

　　(2)參保年度內(nèi),困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的部分報(bào)銷80%;醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過600元部分報(bào)銷40%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額不封頂。

　　4.特定病種住院報(bào)銷

　　按照中山市發(fā)布的特定病種目錄，在鎮(zhèn)合作醫(yī)療報(bào)銷后，對參保人的個(gè)人支付總額(含醫(yī)保自付及個(gè)人自費(fèi))剩余部分進(jìn)行二次報(bào)銷：

　　(1)普通人群參保人經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報(bào)銷后，對于符合政策規(guī)定的個(gè)人支付費(fèi)用保障年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到15000元以上的部分，鎮(zhèn)內(nèi)住院的按70%、鎮(zhèn)外住院的按50%的比例報(bào)銷，個(gè)人最高報(bào)銷限額為保障年度內(nèi)累計(jì)100,000元，超過累計(jì)限額部分不予報(bào)銷;

　　(2)困難人群參保人，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報(bào)銷后，對于符合政策規(guī)定的個(gè)人支付費(fèi)用保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到2000元以上的部分按80%的比例報(bào)銷，不設(shè)最高報(bào)銷限額。

　　第十四條 家庭病床報(bào)銷

　　1.可報(bào)銷的家庭病床病種

　　(1)出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的患者，包括：急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復(fù)的患者;腫瘤術(shù)后或放療、化療后需支持治療的患者;高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者;骨折術(shù)后及外傷需換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等患者。

　　(2)慢性疾病需長期治療的患者，包括：長期臥床患者或臨終關(guān)懷患者，如晚期腫瘤、植物狀態(tài)、截癱、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難(需定期換藥、定期更換尿管、胃管)、老年期癡呆癥等。

　　2.建床申請：由患者或其家屬向定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出建床申請，在住院期間亦可由主管醫(yī)生根據(jù)實(shí)際病情下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建床繼續(xù)治療;建床前須出示患者的身份證或戶口簿、繳費(fèi)收據(jù)或社區(qū)參保證明，填寫好《家庭病床建床申請表》，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生診視，確認(rèn)有接收處理能力，簽署診治意見后，報(bào)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審批同意，方可建床。

　　建床定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如下：

　　3.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人經(jīng)批準(zhǔn)同意建立家庭病床的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下報(bào)銷比例報(bào)銷：藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、建床費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)七個(gè)項(xiàng)目的總費(fèi)用(不包括巡診費(fèi))報(bào)銷80%。困難群體參保人員的巡診費(fèi)報(bào)銷80%。

　　4.建床周期：家庭病床每個(gè)治療周期最長時(shí)間為90天。超過期限仍需繼續(xù)治療的，主管醫(yī)師須提前一周向鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出再建床申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，按規(guī)定重新辦理家庭病床建床申請手續(xù)。凡超過90天未辦理續(xù)建床申請或未經(jīng)批準(zhǔn)的家庭病床費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　5.注意事項(xiàng)：在建床期間因病情需要住院的，應(yīng)通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師，在入院前或入院當(dāng)天到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理撤床手續(xù)。如建床期間同時(shí)住院的，只報(bào)銷實(shí)報(bào)額低的結(jié)算費(fèi)用。

　　第十五條 高血壓、糖尿病患者社區(qū)門診報(bào)銷

　　1.已參加市醫(yī)療保險(xiǎn)且參加了簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的高血壓或糖尿病患者，在簽約家庭醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，若所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出市醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))年度累計(jì)支付限額的,鎮(zhèn)合作醫(yī)療對超出限額部分的醫(yī)保用藥費(fèi)用報(bào)銷50%。

　　2.報(bào)銷范圍:使用《中山市門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)所發(fā)生的藥品費(fèi)用。

　　3.家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如下：

　　第十六條 國家突發(fā)性公共衛(wèi)生事件身故給付

　　參保人因特別重大(一級)國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的身故,一次性給付身故保險(xiǎn)金50,000元。

　　特別重大(一級)國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要包括：

　　1.肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發(fā)生并有擴(kuò)散趨勢，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2個(gè)以上的省份，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢。

　　2.發(fā)生傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有擴(kuò)散趨勢。

　　3.涉及多個(gè)省份的群體性不明原因疾病，并有擴(kuò)散趨勢。

　　4.發(fā)生新傳染病或我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，并有擴(kuò)散趨勢，或發(fā)現(xiàn)我國已消滅的傳染病重新流行。

　　5.發(fā)生烈性病菌株、毒株、致病因子等丟失事件。

　　6.周邊以及與我國通航的國家和地區(qū)發(fā)生特大傳染病疫情，并出現(xiàn)輸入性病例，嚴(yán)重危及我國公共衛(wèi)生安全的事件。

　　7.國務(wù)院衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

　　第十七條 報(bào)銷憑證、證件和程序

　　(一)參保人在鎮(zhèn)內(nèi)住院的，入院后兩天內(nèi)須憑身份證或戶口簿到醫(yī)院出入院收費(fèi)處登記，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療駐院代表按規(guī)定審核。符合報(bào)銷條件的，出院時(shí)憑患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證在醫(yī)院出入院收費(fèi)處給予即時(shí)報(bào)銷。

　　(二)參保人在鎮(zhèn)外住院的，出院后憑住院收費(fèi)票據(jù)、病歷、疾病證明、《中山市社會保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》或《廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》和住院費(fèi)用匯總清單等憑證，以及患者身份證或戶口簿、代辦人身份證等證件，按住院待遇報(bào)銷;屬惡性腫瘤門診(放療、化療)的，憑門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用明細(xì)清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證等證件，按住院待遇報(bào)銷;屬慢性腎功能衰竭尿毒癥期(限長期透析治療)在門診透析治療的，憑門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用明細(xì)清單及疾病證明、患者身份證或戶口簿、經(jīng)辦人身份證等證件，按門診待遇報(bào)銷。

　　(三)參保人出院結(jié)算之日起三個(gè)月內(nèi)憑本條第(二)點(diǎn)相關(guān)憑證和證件按以下方式進(jìn)行報(bào)銷：逢工作日的上午到小欖人民醫(yī)院、陳星海醫(yī)院或東升醫(yī)院合作醫(yī)療駐點(diǎn)處按規(guī)定審核報(bào)銷。報(bào)銷款項(xiàng)以轉(zhuǎn)賬方式收取，報(bào)銷時(shí)須提供患者通存通兌存折或借記卡。

　　(四)參保人在鎮(zhèn)外住院同時(shí)參加了其他醫(yī)療保險(xiǎn)可理賠的，先憑本條第(二)項(xiàng)的憑證和證件到鎮(zhèn)合作醫(yī)療駐點(diǎn)處審核確認(rèn)，并根據(jù)鎮(zhèn)合作醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷程序報(bào)銷。

　　(五)大中專學(xué)生因病情危急，需在學(xué)校所在地市級以上醫(yī)院住院治療的，須出具學(xué)校證明及學(xué)生證。

　　(六)初審受理時(shí)，如需要出示相關(guān)證明的，參保人要配合出具符合規(guī)定的證明;如需要調(diào)查了解的，參保人要予以配合，真實(shí)反映情況;待審核是否符合入院指征、檢查指征等的病例，在七個(gè)工作日內(nèi)由專家組審核后回復(fù)。

　　第十八條 住院時(shí)間跨周期的，按入院時(shí)間所屬周期的章程辦理報(bào)銷手續(xù)。按出院結(jié)算收費(fèi)票據(jù)日期為準(zhǔn)，超過三個(gè)月不予受理報(bào)銷。

　　第十九條 參保人必須保證醫(yī)保繳費(fèi)的連續(xù)性。凡因醫(yī)保斷保、醫(yī)保未生效、異地參保未獲得醫(yī)保報(bào)銷的，須出示續(xù)?；騾⒈５膽{證。核實(shí)后，先扣除醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷額后再予報(bào)銷。

　　第二十條 下列項(xiàng)目不予報(bào)銷：

　　(一)參保人住院的門診費(fèi)用(除第十二條規(guī)定的可報(bào)銷門診費(fèi)用外)、急

　　診費(fèi)用、留觀費(fèi)用、普通病房標(biāo)準(zhǔn)以上的住院自費(fèi)部分。

　　(二)參保人因各種美容、減肥、整形、矯形(含義體植入、假肢再造)等住院費(fèi)用。

　　(三)參保人不符合計(jì)劃生育法律、法規(guī)產(chǎn)生的孕產(chǎn)費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用。

　　(四)參保人過錯(cuò)行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自殘、酗酒等，但參保人為無民事行為能力人(精神病患者能提供具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年內(nèi)的疾病證明)除外。

　　(五)參保人違法犯罪行為產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如違反交通法規(guī)的行為、吸毒、斗毆等所產(chǎn)生的住院費(fèi)用。

　　(六)參保人屬于第三人責(zé)任產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、刑事案件等所產(chǎn)生的住院費(fèi)用。

　　(七)參保人住院自請醫(yī)生會診的費(fèi)用，以住院為名進(jìn)行體檢和不符合入院指征的住院費(fèi)用。

　　(八)參保人屬骨折外傷，第一次治療未辦理合作醫(yī)療報(bào)銷審核，對該次外傷進(jìn)行的后續(xù)治療。

　　(九)參保人向醫(yī)生提出與病情無關(guān)的檢查和用藥要求所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(十)經(jīng)專家組評定或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示證明，證實(shí)符合出院指征者仍要求繼續(xù)住院的，當(dāng)天起產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(十一)器官移植手術(shù)需用器官和材料的費(fèi)用。

　　(十二)空掛床位的費(fèi)用。

　　(十三)在入獄服刑、強(qiáng)制隔離戒毒期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(十四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外醫(yī)院的住院費(fèi)用(大中專生因病情危急需在學(xué)校所在地市級以上醫(yī)院住院的除外)。

　　(十五)未按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。

　　(十六)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬，兩年內(nèi)未辦理審核報(bào)銷手續(xù)。

　　(十七)未如實(shí)提供相關(guān)信息。

　　(十八)鎮(zhèn)合醫(yī)管委會另有規(guī)定不能報(bào)銷的費(fèi)用。

　　第二十一條 洗腎透析治療的患者，可每月結(jié)賬報(bào)銷一次;精神病患者長期在市第三人民醫(yī)院(即埠湖醫(yī)院)住院的，可每季度結(jié)賬報(bào)銷一次。

　　第二十二條 參保人住院時(shí)必須到下列定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　(一)本鎮(zhèn)醫(yī)院：小欖人民醫(yī)院、陳星海醫(yī)院、東升醫(yī)院、永寧衛(wèi)生院(骨傷、燙傷科)。

　　(二)鎮(zhèn)外市內(nèi)醫(yī)院：中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院(即埠湖醫(yī)院)、火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院、石岐區(qū)華僑醫(yī)院、西區(qū)醫(yī)院、南區(qū)醫(yī)院、蘇華贊醫(yī)院、東鳳醫(yī)院、三鄉(xiāng)醫(yī)院、南朗醫(yī)院、三角醫(yī)院、南頭廣濟(jì)醫(yī)院、阜沙醫(yī)院、港口醫(yī)院、 橫欄醫(yī)院、民眾醫(yī)院、大涌醫(yī)院、古鎮(zhèn)醫(yī)院、神灣醫(yī)院、隆都醫(yī)院、黃圃醫(yī)院、坦洲醫(yī)院、板芙醫(yī)院。

　　(三)市外醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院(即孫逸仙醫(yī)院)、中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州華僑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣州軍區(qū)總醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、珠海中大五院、江門市中心(北街)醫(yī)院、江門五邑中醫(yī)院。

　　上述醫(yī)院的其他附屬或代管醫(yī)療機(jī)構(gòu)不列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)。