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　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

　　一、居民醫(yī)保住院待遇

　　注：

　　1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付;享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行分段。

　　2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，支付比例提高10個百分點;特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童大病保險起付標準下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設(shè)年度最高支付限額。

　　3.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標準。

　　4.參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

　　5.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用，起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

　　6.表中“其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診(復(fù)診)備案到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

　　7.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)降低比例”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診(不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診)手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)(超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例(含大病保險支付比例)。

　　8.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

　　9.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行;在參保地醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　10.符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范(含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

　　11.參保人應(yīng)在入院后48小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)。

　　二、居民醫(yī)保普通門診待遇

　　注：

　　1.參加居民醫(yī)保參保人只可在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)或我市兒童?？贫c醫(yī)療機構(gòu)中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　2.年度累計未達到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

　　3.表中“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)”是指參保人員經(jīng)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　三、居民醫(yī)保門診特定病種待遇

　　1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

　　3.當(dāng)季度累計最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

　　5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點(基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算)。

　　6.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。

　　7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍)，定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

　　8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行;在本地定點醫(yī)療機構(gòu)和到備案地以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。